基本医疗保险用药管理暂行办法

引言

去医院拿药付钱，是不是总好奇为啥有的药能刷医保，有的得自己掏腰包？关于医保用药报销的问题，是不是好多朋友都摸不清门路？今天咱们就把这些疑问一一捋清楚，给大家讲明白相关的规则，帮大伙选到合适的保障方案。

一. 目录内药品到底报多少

小区门口药店的张阿姨跟我唠过，前阵子李叔拿降压药，刷完医保个人账户之后，自己只掏了二十多块钱，而同诊室的小周拿同一款药，走住院统筹报销之后，自己只掏了几块钱，很多人搞不清为啥同一目录内的药，报销差这么多。其实报销比例完全看你用的时候是啥场景，是门诊拿还是住院用，是在社区医院还是大医院，还有你的参保类型是职工还是居民，这些都会影响最终报销比例。

就拿我家楼下小区的王姐来说，她是职工医保，平时去社区卫生服务中心看门诊，开的都是目录内的降糖药，社区门诊起付线很低，报销比例能到七成左右，她每个月拿药花的钱，比之前没走医保的时候少了一大半。去年她因为血糖不稳住院调糖，住院期间用的目录内降糖药，起付线以上的部分，统筹能报八成多，整个住院下来，药费自己只付了不到一成。

如果你是居民医保，报销比例会比职工医保稍低一些，同样是社区门诊的目录内药品，大概能报五成到六成，住院的话一般能报六成到七成，同样的药，不同医院等级报销比例也不一样，医院等级越高，报销比例反而越低，比如同样目录内的补钙针，社区医院能报七成，三甲医院可能只报五成。所以日常拿慢性病的常用药，尽量去基层医疗机构，能多报不少钱。

还有个关键点，目录内的药品也分不同的报销类别，甲类的可以全额进入报销范围，按比例报，乙类的需要你先自付一定比例，剩下的部分再进入报销范围按比例报。比如一款目录内的类风湿关节炎常用药，属于甲类，100块钱的药，全部按你的报销比例走，职工社区门诊报七成的话，你只出30块；如果是同类型的乙类药，100块的话你先自付10块，剩下90块再按七成报，最后你自己出10+27=37块，差了不到十块钱，但效果差不多，你可以根据自己的预算选。

给大家说几个实用的建议：不管你是职工还是居民参保，拿药之前先问问医生，这款药在不在医保目录里，是甲类还是乙类；日常长期吃的慢性病常用药，优先选目录内的甲类药，去社区拿能省更多；如果需要住院用新药，提前问清楚医院的报销比例，心里提前算好要掏多少钱，别等结账的时候再惊讶。

图片来源：unsplash

二. 目录外自费药谁来买单

你有没有过这种经历，住院开好药，医生说这个不在医保报销范围，得自己掏钱缴费的时候一看价格，小几千甚至上万都有可能，瞬间攥紧钱包犯愁。就说楼下小区的张阿姨吧，去年查出需要用一种靶向药控制病情，这种药刚好不在医保目录里，一盒就要好几千，一个月得用一盒，张阿姨和老伴都是退休工薪族，攒的养老钱没俩月就花得差不多，儿女刚供完房贷压力也不小，一家人愁得整宿整宿睡不着。

这种情况完全不用硬扛，你手头已经有职工医保或者居民医保的话，可以补充搭配一份能报目录外自费药的保险，花很少的钱就能分担大部分压力。张阿姨后来听了社区社保宣传员的建议，在当地参保了普惠型补充医疗险，没俩月再拿药的时候，超过起付线的部分按比例报销，自己只需要出不到三成的钱，一下子就把负担降下来了。

要是你年纪轻，身体健康，经济条件还算宽松，可以选保障责任更全的补充类型，能覆盖大部分常用的目录外自费药，不管是住院用的进口药还是特殊病种的特效药，都能按比例报，每年缴费不算高，一顿饭钱就能换一整年的保障。如果你身体已经有一些小毛病，买普通的补充保险过不了健康告知，那直接选无需健康告知的普惠型补充类产品就行，哪怕已经得过大病也能买，就是报销比例稍微低一点，总比全靠自己掏钱强。

已经退休的中老年朋友，不用追求太高的保额，重点盯准目录外自费药的报销责任就行，退休工资不算高，选一年一缴的产品就行，不用一次性缴大笔钱，每年续缴压力小，符合自己的经济状况。如果是家里孩子已经买了居民医保，也可以给孩子添上能报自费药的补充，孩子要是生病住院，不少常用的进口耗材、特效退烧药都在目录外，有了补充能省不少钱。

别觉得自己身体好就用不上，真到需要用目录外药品的时候，这笔钱掏起来真的挺心疼。提前做好准备，把自费药的报销责任补上，不让攒了半辈子的积蓄全花在买药上，也不给子女添多余的负担，这就是给整个家庭都加上一道防护墙。

三. 年轻人买哪款更划算

刚毕业两三年的小程，在互联网公司做运营，每个月扣完社保房租，到手也就五千多，前段时间刷到朋友突发肺炎住院花了三万多，医保只报了一万五，剩下一万多全自己掏，吓得他来找我问怎么搭配划算。

先把基础的职工医保或者居民医保缴上，这是自带的基础用药保障，符合目录要求的常规用药、住院费用都能按比例报，每个月从工资里扣不了几十块，应届毕业生没找到工作，也先把居民医保缴上，一年几百块，别断缴，断缴了看病就没法享受报销待遇，这个是打底的，必须先安排。

基础保完，再补一份百万医疗险，年轻人身体条件好，大部分都能直接过核保，一年也就两三百块，刚好符合年轻人预算不高的情况，保额够覆盖大部分大病自费开销，医保报完之后，超过免赔额的部分，符合要求的都能报，就算遇到目录外的自费抗癌药、进口器材，也能覆盖，不会一下子把存了大半年的积蓄掏空。

就拿小程来说，他最后选的就是，先保留着公司交的职工医保，再花三百出头买了一份百万医疗险，加起来每个月也就二十多块，相当于每个月少喝两杯奶茶，就把大病用药的风险给兜住了，他之前还想省这笔钱，说自己年轻身体好不用买，结果听完朋友的事就改了想法，毕竟年轻人攒钱不容易，一场病就能把起步的积蓄掏空，这点投入换保障，性价比很高。

要是预算还能挤出来一两百，身体条件也不错，可以再加一份意外险，年轻人平时上下班挤地铁、骑车出差，遇到磕磕碰碰或者意外受伤，门诊住院的费用也能报，一年也就几十到一百多，不占预算，刚好把日常意外的缺口补上。

别听人忽悠买那种捆绑了理财的长期险，一年交大几千，交二三十年，对年轻人来说压力太大，流动性也差，真要急用钱还取不出来，先把保障做全，等以后收入涨了，再调整配置就行，现在先把核心的用药、住院风险兜住就够。

四. 老人慢性病如何选方案

先给大家说个身边真实的例子。小区张阿姨今年六十二，患高血压快十年了，平时一直吃降压药控制，之前她想着买份能覆盖日常购药的保障，找了好几个产品，都因为已经有高血压病史被卡在了投保门槛外，急得她好几天睡不好——每个月吃药就得花小三百，遇上换季血压不稳去调药复查，又是一笔开销，全靠退休金扛，着实有点吃力。

直接说第一个明确观点：如果老人已经确诊慢性病，先把当地城乡居民或者职工基本医保交上，这个是基础中的基础。不管什么慢性病，只要是医保目录内的常用药，基本医保都能按比例报销，门诊购药、住院拿药都能用上，而且投保不查健康状况，到年纪该参保直接参保就行，不用纠结过往病史，这是给老人的第一道保障，一定不能断缴。

再接着给建议：已经有慢性病的老人，可以优先选支持报销目录外慢性病用药的普惠型补充医疗险。这种产品一般对健康要求宽松，多数已经患病的老人也能参保，就还是刚才说的张阿姨，后来参保了当地的普惠型补充医疗险，今年她因为血压控制不好调整用药，换了一种不在医保目录内的新型降压药，一个月四百多的药费，按规则报销了六成左右，算下来一个月自己只花一百多，一下就减轻了不少负担。

然后第三个建议：如果老人的慢性病控制得很好，没有其他并发症，可以试着选健康告知宽松的商业医疗险。投保的时候如实告知病情，不要隐瞒，比如控制稳定的高血压、糖尿病，部分产品是可以正常承保或者除外承保的，除外承保就是不赔已经得的这个慢性病相关的责任，但其他大病的保障还能享有，也比没有保障强。

最后给不同经济情况的老人明确方案：如果老人每个月可支配收入不高，就只交基本医保加普惠型补充医疗险，这两个加起来一年缴费也就几百块，大部分家庭都能承担，完全可以覆盖日常慢性病购药的大部分开销；如果经济条件比较宽裕，在基础保障之外，再配上符合健康要求的商业医疗险，能进一步提高报销比例，减少自付开销，不会因为长期吃药拖垮家里的经济。

结语

说白了，基本医疗保险用药的管理规则，就是帮咱们理清看病吃药的时候，哪些能走医保报销，哪些得自己安排。不同年纪、不同经济状况、不同身体条件的朋友，搭配不同的补充方案就好：年轻人攒有限预算抓核心风险，老人盯着慢性病需求找能覆盖的保障，遇到目录外用药靠补充方案托底。摸清楚这些，不管日常拿药还是碰到特殊用药，都能安排得明明白白，不用慌慌张张乱花钱。

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