学平险加医保能报多少 没买医保学平险能报不

引言

各位家长朋友给娃办保障的时候，是不是都遇见过这样的疑问：医保加上学平险，到底能报多少钱？没买医保只买了学平险，还能不能赔？今天咱们就把这两个问题给大家说清楚，解决你心里的疑问。

一. 社保叠加报销比例咋样

我先给大家说个上周碰到的真实例子。张阿姨家上初中的孙子得了肺炎住院，总共花了12000块的治疗费用，其中有1000块是医保目录外的自费项目，剩下11000块是符合医保报销要求的费用。

张阿姨家孩子一直交着居民医保，在二级医院住院，居民医保先报了60%，也就是11000乘以60%，一共报了6600块。剩下没报的部分，就是11000减6600加上之前1000块自费项目，总共是5400块，这部分就交给学平险来报销。

现在大部分学平险，在医保报完之后，剩余符合学平险条款要求的费用，报销比例在60%到80%不等。张阿姨家孩子买的这款，医保报完之后剩下符合要求的部分按70%报，算下来学平险报了差不多3600块。前后两个加起来一共报了10200块，张阿姨自己只掏了1800块，压力真的小了特别多。

要是张阿姨家孩子没走医保，直接让学平险报销呢？大部分学平险条款里都写了，没经过医保报销的，比例会比已经经过医保报销的低20%到30%。同样算下来，直接走学平险只能报不到5000块，自己要掏七千多，差了好几千块，这个差距还是挺大的。

给大家说两个实打实的建议。第一，不管孩子是什么情况，一定要先把社保交上，这是给报销打低折扣的基础，能提上来学平险的报销比例。第二，如果你家孩子已经有社保，买学平险的时候不用特意选没社保的版本，选对应有社保的价格更便宜，最终报的还更多。第三，报销的时候记得先找社保报，拿社保的结算单再去报学平险，别颠倒顺序，颠倒了就拿不到对应的高比例报销了。

二. 没医保学平险还能赔吗

当然能赔，学平险的投保门槛很低，只要是符合年龄要求的在校学生，不管有没有买医保，都能正常投保生效，出险之后也会按照合同约定给你理赔，不会因为没买医保就直接拒赔，这一点你完全可以放心。

我给你说个真实发生的例子，去年邻居家的初一男生，跟着爸妈去外地打工读书，因为之前一直没办好异地参保的手续，所以一直没缴医保，只给孩子买了每年百来块的学平险。孩子课间和同学打羽毛球，后退接球的时候不小心摔在台阶上，胳膊磕破缝了八针，还伤到了韧带，前前后后花了四千多块的治疗费。出院之后整理材料找保险公司申请理赔，最终按照合同约定报了一千七百多，虽然比例不算高，但也帮家里减轻了一部分负担，要是连学平险都没买，这四千多就得全部自己掏腰包。

但是话说回来，没买医保再走学平险报销，真的挺吃亏的。大部分学平险的条款里都会明确：已经经过医保报销的医疗费用，报销比例会比没经过医保的高10%-20%，免赔额也可能更低。比如同一款责任，经医保报销后剩余部分，免赔额一百元，报销比例可以做到百分之八十；如果没经过医保报销，免赔额可能升到两百元，报销比例直接降到百分之六十，差出来的这部分就是你自己要多掏的钱。还是刚才那个男生的例子，如果他当时有医保，医保先报走两千多的话，剩下一千多再走学平险报销，算下来学平险能报八百左右，加上医保报的两千，自己总共只需要花几百块，比现在自己掏两千多，整整少花一千多，差距真的不小。

哪怕是临时还没办好医保参保手续，你也得抓紧时间办。如果孩子刚转校、刚跟着家长去异地上学，一定要尽快去当地社保经办机构办理参保登记，不要拖着，哪怕等几个月才能生效，也好过一直没有医保。如果你实在暂时没法参加医保，买学平险的时候，优先选那种报销比例和有无医保挂钩差距小的产品，尽量把自己的报销比例提上去，不要随便乱买一款就完事。

还有一个很多人容易忽略的点，就算你现在真的买不了医保，买学平险的时候也别乱填已经有医保，不然出险之后保险公司会按照有医保的比例算钱，最后核实发现你其实没医保，会直接按照比例扣减理赔金，反而惹出不必要的纠纷，如实填写就好。能办医保一定要办，医保是给孩子最基础的医疗保障，价格不高，覆盖范围广，再配上学平险，才能把自己的负担降到最低。

三. 预算有限怎么选保障

先给不同情况的家长说句实在话，不管你手里预算多少，都得先把医保给孩子配上。城乡居民医保一年只要两三百块，是国家给的基础福利，哪怕你手里只挤得出几百块给孩子做保障，先缴医保的钱都不能省，这是所有报销的底子，没有这个打底，后面学平险怎么选都要亏。

如果手里除了缴医保，剩下只有几十块钱的预算，那就直接买基础款学平险就够。别想着挑那些花里胡哨带一堆附加责任的，基础款一般只要四五十块，就能覆盖日常孩子在校磕碰擦伤、小感冒住院的报销，还有基础的意外身故伤残责任，完全能满足日常刚需。就拿小区里张姐家的例子说，去年孩子刚上小学，她刚换了工作手头紧，就只买了城乡居民医保加五十块的基础学平险，后来孩子在学校跑操摔骨折，花了四千多治疗费，医保报了两千二，剩下一千八走学平险报了一千三，最后自己只出了五百块，完全够用，没给家里添负担。

如果你手头能拿出一百到两百块左右的预算，就可以给孩子选带点额外责任的学平险。在基础的意外和医疗报销之外，可以挑带小额住院医疗、意外门诊额度更高一点的，比如有些会把意外门诊报销额度从五千提到一万，把住院报销额度从两万提到五万，也就多花几十块，对于经常容易感冒肺炎住小医院的孩子来说，更实用。别去碰那些捆绑了一堆终身寿险、重疾险的组合产品，看起来责任多，其实每年要花大几百，对于预算有限的家庭来说完全没必要，先把眼前的在校风险兜住就好。

如果是给已经上高中、大学的孩子做配置，预算有限的话，优先把意外责任额度提一提，不用加太多其他花里胡哨的责任。十几二十岁的孩子活动范围大，出门骑车、参加社会实践多，意外风险比小学生高一点，可以多花二三十块把意外身故伤残额度从十万提到二十万，其他住院责任保持基础额度就行，一样不超预算，还能贴合这个年龄段的需求。

还有一种情况，孩子本身有先天性小毛病，买不了别的商业保险，预算也有限，那就只保留医保加基础学平险就可以。大部分学平险对健康要求很低，只要不是特别严重的既往症都能买，每年几十块钱，能报一点是一点，总比啥保障都没有，一出事就要花光积蓄强。千万不要为了追求高额度全责任，硬挤钱买超出自己负担的产品，万一后面缴不起费断保，反而连基础保障都没了。

图片来源：unsplash

四. 就医注意事项与材料

第一，一定要去符合要求的医疗机构就医。绝大多数学平险和医保，都只认可二级及以上公立医院的普通部，如果你随便选了私立诊所或者没有资质的小机构看病，哪怕花了钱，最后两家都报不了，只能自己吃哑巴亏。就拿去年我邻居家的例子说，孩子半夜烧到三十九度多，家楼下正好开了一家私立儿科诊所，看着环境干净，邻居图省事直接带孩子去了，前前后后花了快两千，提交报销申请之后，不仅医保拒了，学平险也不给报，最后所有钱都得自己掏，本来几十块的学平险就能帮着报不少，就因为选错了机构，白白浪费了保障。

第二，一定要保留好所有就医相关的纸质材料，缺一样都可能耽误报销。这里给你列清楚需要留的东西：医院开的收费发票原件、费用明细清单、诊断证明书、如果是意外受伤或者做了手术，还要收好病历本、出院小结这些材料。别嫌麻烦，我见过不少家长带孩子看完病，随手把发票扔了，最后只能回医院补开，来回跑好几趟不说，有的医院补开流程特别复杂，拖到最后都没法顺利报销。还有人把发票给了医保之后，就忘了要医保的分割单，直接把材料递给学平险，学平险没有原始凭证也没法接着报，反而耽误了理赔进度。

第三，如果是先报医保再报学平险，一定要记得跟医保那边要报销分割单。很多人不知道这个东西，以为给了发票复印件就行，其实不是这样。分割单是用来证明你已经在医保报了多少钱，还剩下多少钱没报的官方凭证，学平险就是靠着这个分割单，才能给你算剩下部分的报销金额。我之前碰到一个家长，孩子肺炎住院花了八千多，医保报了三千多，他把发票复印了一份给保险公司，结果保险公司不认可，让他回去开分割单，他又跑了一趟医保中心，前后多花了一个多星期才办完理赔，本来一周就能到账的赔款，硬生生拖了小一个月。

第四，如果是校外发生的意外受伤，最好提前开好意外事故说明。不少学平险都包含意外责任，比如孩子在学校外面玩的时候摔骨折了，或者被车碰了一下需要治疗，除了医院的材料之外，还需要提供一份简单的事故说明，写清楚事故发生的时间、地点、原因，这样能帮保险公司更快核定理赔，不会因为材料不全卡在半路上。如果是在学校里面发生的意外，可以找学校德育处或者班主任开一份证明，这个不难办，提前开好能少走很多弯路。

第五，报销一定要在规定的时间内提交申请。不管是医保还是学平险，都有理赔时效要求，一般是事故发生或者治疗结束之后一两年内都可以，但是千万别拖着，拖得越久，材料越容易丢，到时候再找起来特别麻烦，有的时候时间拖太长，相关的记录都查不到，理赔就更难了。最好是出院整理材料的时候，就同步给保险公司提交申请，早交早结案，赔款也能早早到账，不用一直记挂着这件事。

五. 常见拒赔原因有哪些

第一个最常见的原因就是投保时隐瞒过往病史。前两年我听小区里一位宝妈说，她家孩子投保前就查出来有先天性的心脏小问题，当时投保的时候怕通不过，就没填这个情况。后来孩子因为这个问题住了院，申请理赔的时候，保险公司核对既往就医记录，查到了这个病史，直接给拒赔了，交的保费只退了很少一部分，宝妈后悔得不行。建议大家投保的时候如实填健康告知，有啥说啥，不能隐瞒，不符合要求就算买了也赔不了，白扔钱。

第二个常见原因，是去了非合同约定的医疗机构就医。有个朋友说过他的亲身经历，他儿子周末打球崴了脚，当时小区门口刚好有个私立诊所，看骨头的医生据说手艺挺好，他图省事就直接带孩子去那拍了片做了固定，前前后后花了小两千，拿着单子找学平险理赔，结果被拒了，因为这个诊所不在合同约定的医疗机构范围内。大家记住，一般这类保险都要求去二级及以上的公立医院，别图近图省事找不符合要求的机构，不然花了钱也报不了。

第三个常见原因，属于责任免除范围的情况，投保的时候没仔细看，出了事才发现根本不赔。比如很多学平险都明确把孩子参加高风险运动比如蹦极、无保护攀岩导致的受伤列在免责里，还有不少对美容整形类的项目也不赔。之前有个高中生偷偷攒钱去做近视矫正手术，做完拿单据申请理赔，结果被拒，因为这类非必要的整形矫正项目本来就不在保障范围内。建议买之前一定要翻一遍合同里的责任免除条款，哪些不赔先搞清楚，别抱着侥幸心理瞎买。

第四个常见原因，是报销材料不齐全或者不符合要求。有个阿姨给孙子报销摔骨折的医药费，把发票弄丢了，就自己找了医院的缴费小票打印了一张，没补开正规的加盖公章的发票存根联，提交上去之后因为材料不合规被拒赔了。还有人把病历写错了名字，和身份证对不上，也会被拒。建议大家看完病把所有的票据、诊断证明、病历都收拾好，原件一定留好，要是原件不小心丢了，赶紧去医院补开符合要求的证明，别随便凑一张就交上去。

第五个常见原因，是发生事故的时候，已经过了保险保障期限，保单早就失效了。很多家长给孩子买学平险，都是买一年管一年，去年买了之后忘了续保，今年春天孩子摔了去理赔，才发现保单已经过期好几个月了，这种情况也肯定会被拒赔。建议大家买的时候就记好保障起止时间，快到期的时候提前做好续保安排，别断了保障，真出事了哭都没地方哭。

结语

现在咱们再回头看开头的两个问题，大家心里都有数啦吧。同时买了医保和学平险，走医保先报、学平险补报剩余自付部分的流程，能帮咱们减轻不少看病开销的负担。如果只买了学平险没买医保也能报，只是报销比例会低一些，自己要掏的钱更多。不管咱们是给刚上学的娃买，还是给预算有限的大朋友配，都记得先把医保这个基础保障攥在手里，再根据自己的预算选合适的学平险，投保的时候如实填健康信息，看病收好正规票据，这样就能顺顺利利拿到理赔，给自己或者孩子添上实在的保障啦。

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