附加意外医疗保险范围是多少

引言

你是不是也在买保险的时候犯过愁？看着附加意外医疗保险的条款翻来翻去，还是搞不清它到底能保哪些情况？会不会明明出了意外，最后却报不了钱？今天咱们就一起来找找这个问题的答案。

一. 意外门诊范围咋界定

平时咱们出门买菜滑倒、骑车被剐蹭、切菜割到手这类突发的、外来的非本意受伤，去门诊看的花费，基本都能覆盖。

家住小区的刘阿姨上周下楼倒垃圾，踩了积水的台阶滑倒，磕到小腿破了一大块，去社区医院门诊做清创缝合，还拍了片排除骨裂，前后花了620块，这部分费用就符合要求，可以申请理赔。刘阿姨之前买主险的时候附加了这份意外医疗，提交完发票和就诊记录，没几天就拿到了赔款，自己几乎没花多少钱。

如果是因为本身疾病引发的身体不适去看门诊，这份保险不给报。比如你本身有慢性胃炎，突然胃疼去门诊拿药，这属于疾病诊疗，不在保障范围内；但如果你在路上骑车摔了碰掉半颗牙，去门诊做应急处理补好牙，这种情况就属于意外门诊，可以报。

要注意，意外导致的旧伤复发，要看具体情况。如果是之前意外受伤没完全好，遵医嘱定期去门诊复查换药，产生的符合要求的费用也能报；但如果是几年前意外受伤，早就养好，现在因为旧位置受凉酸痛去看门诊，这种就不属于本次意外的门诊费用，没法报。

给不同情况的朋友提个直接的建议：刚工作月薪不高的年轻人，选意外门诊免赔额低一点的，平时小磕小碰花个三五百也能报，实用性更强；家里有小朋友的，选能覆盖猫狗抓伤打疫苗门诊费用的，孩子贪玩容易被小动物碰到，刚好对应需求；家里有老人的，优先选包含跌倒门诊诊治的，老人骨质松，一不小心跌倒就是常见的意外，刚好贴合日常风险。买的时候一定要翻一眼条款里的意外门诊约定，别只听介绍，自己确认清楚范围，这样真出事了不会闹心。

二. 进口药费用能报吗

大部分附加意外医疗险，是可以报符合要求的进口药费用的，不用抱着“进口药肯定全自费”的想法直接放弃用药。

之前有个做装修工的王师傅，在工地踩滑摔了小腿骨折，医生说他骨折位置不太好，用国产固定钢板的话贴合度差一点，恢复慢还有移位风险，进口钢板的贴合度更好，排异反应概率更低，适合他这种需要靠体力干活的人。进口钢板比国产贵了一万七，王师傅当时纠结得不行，说自己攒钱不容易，全自费掏这一笔太心疼。后来他想起自己之前买主险的时候附加了意外医疗险，抱着试试的心态联系了保险公司，最后一万七的进口钢板费用，扣除社保已经报销的部分，剩下符合合同约定的九成费用都赔下来了，自己只掏了几百块。

不是所有进口药进口耗材都能直接报，得符合要求才行。首先，这药或者耗材必须是治疗意外导致的损伤用的，如果是用来治本身就有的旧病，那肯定报不了。其次，得是医生判定必须要用的，不是自己主动要求选贵的进口药，而且得符合合同里约定的合理必要费用要求。

如果你本身经济条件一般，怕遇到意外需要用进口药掏不起钱，选附加意外医疗险的时候，直接看条款里有没有明确写“可报销自费药、进口耗材”，别选只报社保范围内费用的产品，多花一点点保费，就能把进口药的保障加上，整体负担不会重太多。

如果是已经买了附加意外医疗险，不确定自己的产品能不能报进口药，直接翻合同里的保障责任和免责条款，或者打保险公司客服电话问清楚，提前搞明白比出事了再纠结要强。要是你年龄大，平时骨头脆，容易摔骨折，更要提前确认进口耗材的报销责任，毕竟年纪大了骨折，用更合适的进口耗材恢复效果更好，有保险报就能少掏不少钱。

图片来源：unsplash

三. 社保后余额怎样计算

张叔去年下楼倒垃圾踩滑崴了脚，去医院做了理疗加拍片子，总共花了一千八百块。他本身有职工社保，社保先报了九百一十块，剩下八百九十块。他买的附加意外医疗险，就是按这八百九十块里符合合同约定的部分算赔付，不是直接从总花费里扣完社保就全报。

先扣掉社保已经报销的部分，再扣掉合同约定的免赔额，剩下符合约定的花费就是你要算的可赔付余额。举个例子，如果这份附加意外医疗险的免赔额是一百块，张叔剩下那八百九十块扣掉一百块免赔，就是七百九十块，再按合同约定的赔付比例算就能拿到钱。

不同情况的人群要对应不同选择，刚工作没多少积蓄的年轻人，尽量选免赔额低的附加意外医疗险。比如五十块免赔甚至零免赔的，哪怕社保报完剩下几百块小钱，也能多报一点，积少成多也能减轻日常小意外的开支压力。

如果是已经有百万医疗险的中年人，本身经济基础不错，日常大的风险已经有兜底，可以选免赔额稍高一点的附加意外医疗险。这种一般价格更低，社保报完剩下的大额符合约定的余额，能按比例报，性价比更高。比如之前算的例子，如果免赔额是两百块，价格就会比一百块免赔的便宜小几十块，一年下来攒起来也能多备点其他保障。

买的时候一定要看清楚赔付比例，有些产品是社保报完后，剩下符合约定的余额按百分之九十赔付，有些是百分之百，这个差异直接影响你拿到手的钱。像张叔最后七百九十块，如果按百分之九十赔就是七百一十一块，如果百分之百赔就是七百九十块，差小一百块，够买不少家用杂物。建议大家健康状况允许、预算够的话，优先选社保报完后赔付比例更高的产品，真出事了能少掏不少钱。

有城乡居民社保的朋友也别担心，计算逻辑和职工社保一样，都是先报社保，再扣免赔，再算可赔余额，不管你交的是哪类社保，都按这个流程算，不用怕规则不一样吃亏。

四. 老少保障配置有啥别

给孩子配置附加意外医疗保险，得贴合孩子日常的意外风险来挑。小孩天性爱跑跳，摔破皮、被猫狗抓伤、开水烫伤、玩闹磕断门牙这些情况，是日常最常见的意外，选保障的时候一定要把这些门诊治疗责任覆盖全。比如邻居家5岁的壮壮，在小区跑着玩摔破了额头，去医院缝针加打破伤风，前后花了一千三百多，选对覆盖门诊责任的附加险，扣掉免赔额之后基本都报了，家长不用额外掏太多钱。给孩子选的时候，不用追求太高的保额，一般几万额度足够应对日常意外，尽量选没有社保限制报销比例的就好，能省一点是一点。

给老人配置附加意外医疗保险，重心要放在骨折、关节扭伤这类老人高发的意外上面。老人年纪大了骨质变疏松，下楼踩空扭脚、洗澡滑到摔骨折都是常事儿，这类意外治疗往往花费不低，尤其是需要用到康复护理或者固定器材的时候，所以保额可以适当选高一点，而且要确认包含意外导致的理疗康复费用。之前小区张奶奶下楼倒垃圾踩滑摔了骨折，住院加康复花了三万多，社保报完之后剩下两万出头的符合要求的费用，买的十万额度附加险直接按比例报了一万八，很大程度减轻了子女的经济压力。如果老人本身已经有基础疾病，买的时候注意不用选捆绑太多不必要责任的，把意外治疗的保额做足更实用。

刚步入社会的年轻人，日常通勤路上容易遇到擦伤、交通事故，加上经常熬夜加班，意外风险也有自身特点，配置的时候可以加上意外导致的相关责任，额度不用选太高，够覆盖日常门诊、小手术的费用就好。比如刚工作两年的小赵，赶地铁跑着换乘摔了踝关节扭伤，门诊拿药加理疗花了两千多，社保报完剩下的九百多，附加险直接报了八百多，对于收入不算高的年轻人来说，也能缓解一点当下的支出压力。年轻人选的时候可以选免赔额低一点的，一百块左右的免赔额，小意外也能用上，性价比更高。

不同健康条件的人群，选的时候也有区别。如果本身健康状况不太好，不用纠结额外的增值服务，先把基础的意外门诊、住院医疗保障覆盖到位就可以，尽量选健康告知宽松的产品，避免买了之后没法理赔。如果是健康的成年人，预算充足的话，可以适当扩展一些特殊场景的保障，比如日常经常骑电动车出行，可以确认一下交通意外相关的保障是否包含，更贴合自身需求。

不同经济基础的配置也有差别。预算有限的家庭，给孩子老人买就优先做足基础保额，不用追求太多附加责任，一百块以内就能买到几万额度的保障，够用又划算。预算充足的家庭，可以把额度拉高，同时加上一些实用的责任，比如意外住院津贴之类的，进一步减轻治疗期间的其他支出压力。不管预算多少，都要贴合自身最常遇到的意外风险选，别盲目跟风买高额度没用的责任。

五. 免责情形哪些不能赔

第一种常见的免责情形，就是故意行为导致的意外受伤，绝对不在赔付范围内。比如，有人因为和人发生争执，主动动手打架，最后自己被打伤去医院治疗，这种情况产生的医疗费用，附加意外医疗险肯定不会赔。还有人故意摔砸东西，不小心弄伤自己，这种明知道行为会让自己受伤还去做的情况，也不符合赔付要求。

第二种，从事高风险非常规活动导致受伤，大部分也不在保障范围内。比如，周末约朋友去玩攀岩、潜水这类没有专业机构带队保护的探险活动，或者去参加专业搏击对抗赛，过程中不小心受伤，一般普通的附加意外医疗险是不赔的。举个例子，小周刚毕业喜欢玩户外，周末跟着网友去未开发的野山上徒步，不小心踩空崴了脚，韧带拉伤花了八千多治疗费，找保险公司申请理赔，最后因为合同里明确写了未开发景区探险属于免责，没能拿到赔付。如果平时经常玩这类项目，得专门买对应高风险运动的附加意外保障才行。

第三种，自身疾病引发的意外或者身体损伤，不在赔付范围内。比如，张大爷本身有高血压，出门买菜的时候突然血压升高头晕摔倒，摔破了头缝针。这种情况，摔倒只是结果，根本原因是自身旧疾发作，对应的治疗费用也不在附加意外医疗险的赔付范围内，这一点很多人容易搞混，一定要记清楚。

第四种，违法违规行为导致的受伤，都属于免责范围。最常见的就是醉酒驾驶、无证驾驶机动车，过程中发生意外受伤，治疗费用肯定不能赔。还有像之前说的非法狩猎、私自进入禁采区挖东西受伤，本身行为已经违规，自然也得不到赔付。

给大家一个实用小建议：买附加意外医疗险的时候，一定要翻到合同的免责条款那一页，一条一条过一遍，拿不准的就直接问卖保险的工作人员，别嫌麻烦。比如你本身从事快递外卖行业，经常要骑车跑单，就得确认一下，日常职业出行发生意外会不会被归类到免责里，避免真出事了拿不到赔付。

结语

总结下来，附加意外医疗险主要覆盖的就是因意外导致的门诊、住院合理医疗费用，符合条款约定的自费项目也能覆盖，还能报销医保报销后自付的部分，只是要记住高风险活动、违法违规行为导致的意外一般不在保障范围里。大家买的时候，先对照自己的日常需求选：孩子日常跑跳容易磕碰，挑覆盖意外门诊多的就行；老人骨质松容易摔，重点关注骨折相关费用的报销；上班族日常出行多，可以顺带加上符合规定的相关意外责任。选的时候对照自己的预算来，选合适额度就好，不用盲目追求高保额，这样花少钱也能配齐够用的保障。

买保险怎么买？在哪里儿买？>>>点击这里，免费预约专业顾问为你解答。