属于医疗保险给付保险金条

引言

你是不是在买医疗险的时候，总搞不清哪些情况才能拿到保险金？是不是怕自己买错了，真出事了拿不到理赔？今天咱们就把这件事说清楚，帮你搞明白相关的门道。

一. 赔不赔先看条款规定

前阵子我同事小李碰到过这么一档子事：他半夜急性肠胃炎发作，家附近刚好有一家不用排队的私立医院，他想着反正买了医疗险，直接就去看病拿药挂水了，前后花了小三千，找保险公司申请理赔的时候，直接被拒了。

为啥会被拒？咱们直接说观点：能不能拿到理赔，第一步就看条款里明确写了的给付条件，不符合条件的，哪怕花钱了也拿不到赔偿。小李这事儿，问题就出在他没看条款里的医院范围要求，他买的这份医疗险，只报销二级及以上公立医院的医疗费用，他去的那家私立医院不在约定范围里，自然不符合给付条件。

给你第一个直接的建议：买之前一定要翻条款里的医院要求，别嫌麻烦。如果你平时常去私立医院看病，就挑条款里把符合要求的私立医院纳入范围的产品；如果只打算去公立医院，那就选只覆盖公立医院的就行，这类产品保费一般还会低一些，不用多花不必要的钱。

除了医院范围，还要看医疗项目的约定。还是说小李的例子，他后来转买了一份符合他需求的医疗险，去年他因为长期伏案得了肩周炎，想去做康复理疗，他这次提前翻了条款，看到条款里明确说，合理且必要的康复治疗属于给付范围，而且他选的公立医院也在范围内，最后一共花了两千多，除去免赔额，顺利拿到了理赔款。

这里再给你第二个直接建议：一定要看条款里对“合理且必要”的具体描述，还有哪些项目是明确列明在给付范围内的。比如有的医疗险会把门诊手术、特殊门诊纳入给付，有的只保住院，你得根据自己的需求对应看。比如你平时容易有小毛病需要做门诊治疗，就优先找包含门诊保障给付的；如果只是想兜底大额住院费用，那只选包含住院给付的就行，保费压力更小。

还有一点要记住：条款里会明确写哪些情况是不给付的，别只看能赔的，不赔的也要一条一条过一遍。比如有的医疗险会约定，美容整形、洗牙这类保健项目，是不在给付范围内的，你要是提前没看，去做了整形申请理赔，肯定会被拒，白浪费时间。我身边就有朋友做牙齿美白，想着自己买了医疗险能报，结果翻了条款才看到，美容类的牙齿项目不赔，只能自己掏钱。所以每次核对条款，先圈出能给付的范围，再勾出不给付的情况，心里就能明明白白，不会出了问题才后悔。

二. 不同人群怎么挑方案

咱们先从小朋友说起，小朋友抵抗力弱，经常感冒发烧跑医院，门诊、住院都可能产生开销。给小朋友挑，优先选能覆盖普通门诊责任的产品，预算够再加上住院保障。如果小朋友出生后身体健康，直接走正常投保流程就行，如实填好健康告知，不用特意挑高保额，基础额度满足日常需求就够，每年保费也就几百块，压力很小。要是小朋友出生就有一些小的异常指标，比如常见的新生儿黄疸，不用慌，很多产品会要求等指标恢复正常后再投保，按照要求复查完提交报告就行，大部分都能顺利承保。

接下来是刚工作的年轻人，刚步入社会，手头积蓄不多，平时大多是对着电脑办公，久坐容易熬出颈椎、肠胃方面的小问题，偶尔也要去医院做检查拿药。这个群体挑方案，优先选保额够、保费低的一年期产品，先把住院的大额保障兜住，一年一两百块就能买到不错的额度，不会给房租和生活费之外的开支添负担。要是身体完全健康，可以直接选保长期的产品，保费会更稳定，不用每年重新核保。要是本身已经有一些小毛病，比如甲状腺结节、轻度脂肪肝，就选健康告知宽松的产品，别硬投健康告知严的，免得被拒保留下记录。

再说说上有老下有小的中年人，这个阶段是家庭的经济支柱，一旦生病住院，不仅要付医疗费，还可能影响工作收入，所以挑方案的时候，要侧重高保额的住院保障，最好能覆盖大病住院的花费，还要优先买能保证续保的产品。中年人大多会有一些慢性基础问题，比如高血压、糖尿病之类的，一定要仔细看健康告知，问到的项目要如实说，别隐瞒，不然最后理赔出问题吃亏的是自己。如果常规产品买不了，可以选专门针对老年人或者健康异常人群的普惠类产品，虽然保障责任稍微简单一点，但有保障总比没有强。

然后是退休后的老年人，年纪大了，身体毛病多，买医疗险的限制本来就多，预算也不用放太高。要是身体还健康，能买上常规的医疗险最好，优先选不用每年核保的。要是身体条件不好，常规产品投不了，就选投保年龄宽松、健康告知要求低的产品，不用纠结保障内容有多全，能报一部分住院花费就已经能减轻子女的负担了。这里要提醒一句，很多老年人容易被噱头产品吸引，记住只挑符合自己健康条件的就行，别听推销乱买没用的。

最后说一下不同健康条件的情况：身体完全健康的，优先选保长期、保障全的，一步一步把保障做扎实；身体有小异常的，多找几款对比健康告知，选能正常承保或者除外承保的，别因为麻烦就不买；有严重病史的，别硬投常规产品，直接选对健康要求低的产品，能买到就好，先有基础保障再考虑其他。买之前一定要记住，不管什么年龄什么身体条件，健康告知都要如实填，别抱着侥幸心理瞒报，这是顺利理赔的前提。

图片来源：unsplash

三. 缴费和赔付怎么算钱

保费大多是按年龄算，年龄越小保费越低，同年龄段里，保障额度越高、保障范围越广，保费就越贵。你选一年一交的短期医疗险，每年交一次钱就行，要是选长期保证续保的医疗险，可以选月交也可以选年交，月交压力小一点，年交还能省点小手续费，怎么选看你每个月的开支安排就好。

我拿张阿姨的例子给你说，张阿姨今年52岁，选了一份百万医疗险，年交保费不到800块，保障额度够覆盖住院治疗大部分花费，她退休后每个月拿固定养老金，选年交刚好一年攒一次，不用月月惦记，完全没压力。要是刚工作的年轻人每个月工资除去房租吃饭剩得不多，选月交就很合适，每个月从工资里扣几十块，几乎感觉不到负担。

赔付的话，咱们国家的医疗险大部分是报销型给付，就是你先花了钱治完病，再拿着单据找保险公司报，符合条款要求的部分按比例算钱打给你。还有少部分责任是提前给付型，比如约定的特殊治疗，确诊后就能先给你打钱治，不用等你自己掏完钱再报。

就说我之前接触的小周，他住院做手术前，保险公司开通了垫付服务，住院押金直接由保险公司和医院对接，他不用自己先凑几万块押金进去，省了到处找亲戚朋友借钱的麻烦。这里要给你提个醒，不管是报销还是垫付，所有的花费单据都要留好，住院证明、费用清单、缴费发票、诊断书，一样都别丢，缺一样都可能耽误你理赔的进度。

给付的时候要注意，你要是有其他基本医保报销，剩下符合条款的部分，保险公司再按约定比例给你报，不会让你重复拿到超过你实际花费的赔付。要是你买了两份符合要求的医疗险，也可以先报完一份再拿剩下没报的部分找第二份报，所有加起来不会超过你实际花的钱。你选的时候，优先找有押金垫付、直接结算服务的产品，真遇上事，能少跑好多腿，少操好多心。

四. 避坑指南看这里

别光盯着宣传页上的保障内容看，一定要翻到最后几页的免责条款，一条一条捋清楚。我身边就有这么个例子，张姐之前买医疗险的时候，只看了宣传里说能报住院费，就匆匆签了字，后来自己因为美容整形去住院，申请理赔的时候才发现，美容项目就在免责条款里写得明明白白，直接被拒赔了，吃了没看条款的亏。所以不管你多赶时间，买之前一定要抽10分钟把免责条款看完，知道哪些情况不赔，才不会事后闹心。

健康告知千万别隐瞒，别抱着“只要没住过院就不用说”“小毛病查不出来”的侥幸心理。去年有个粉丝找我吐槽，说自己两年前查出来甲状腺结节，买医疗险的时候嫌麻烦没说，后来得了肺炎住院申请理赔，保险公司调了之前的体检记录，直接拒赔还解除了合同，保费只退了一点点，亏得不行。只要健康告知问到的项目，有就老老实实说，没也别瞎编，现在体检记录、门诊记录都联网，一查就能查到，隐瞒真的躲不过。

别觉得大医院小医院都能赔，很多医疗险对医院是有要求的，大部分只报二级及以上公立医院普通部的费用，如果你跑去私立医院、疗养院或者私人诊所看病，哪怕你花了再多钱，也拿不到理赔。之前有个老哥为了住舒服点，生病选了附近的私立高端医院，花了八万多回来申请理赔，才发现合同里明确要求必须是二级公立医院，一分钱都没报到，白白花了冤枉钱。买之前先看清楚医院要求，平时看病尽量选符合要求的医院，别自己给自己挖坑。

别重复买多份医疗险，很多人觉得多买几份就能多报几次，其实医疗险是报销型的，你花了多少钱最多就报多少钱，不可能你花了一万，买两份就给你报两万，重复买只会多交保费，拿不到额外的赔付。比如老王上个月刚买了一份单位的医疗险，又自己掏钱买了一份一模一样的，每年多交大几百，真出事了也只能报一次，这些钱够买一份其他保障的钱了，完全浪费。如果你已经有了单位给买的医疗险，只需要再买一份补充保额的就够，不用全价再买一份重复的。

买了之后别扔着不管，每隔两三年拿出来翻一翻，看看自己的保障额度够不够，有没有什么条款更新。不少人买了之后就把保单扔抽屉里，十年都不看一眼，后来发现现在看病费用涨了，当初买的额度早就不够用了，真出事了自己还要掏一大笔钱。而且有些产品会更新保障内容，如果你没注意，错过了调整的机会，也会影响理赔。每隔几年抽点时间整理一下自己的保单，不够的额度及时补，不符合需求的及时换，才能一直拿到合适的保障。

结语

看完这些内容，你应该清楚什么样的情况才算符合医疗保险给付保险金要求啦，简单来说，只要提前把医院范围、免责内容这些关键信息捋明白，如实做健康告知，收好理赔要用的单据，该赔的钱都会顺顺利利给到你。不同收入、不同年龄的朋友，照着对应方案选，挑到适合自己需求的就行，不用跟风乱买，买对了就能给你和家人稳稳的医疗保障。

买保险怎么买？在哪里儿买？>>>点击这里，免费预约专业顾问为你解答。