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广西大病保险没有病种限制
更新时间：2013-11-29 16:26
【摘要】重大疾病发病率持续攀升，为了解决重大疾病患者的经济负担，国家出台大病保险制度。广西省提高大病保险待遇，规定大病保险不受病种限制。
今年柳州、钦州两市针对城镇居民医保、新农合的参保(合)人员启动大病保险，在基本医疗保障的基础上，对大病患者的高额医疗费用给予二次赔付。有关人士指出，大病保险不受病种限制、超过起付线就可享受、保险金额上不封顶，确实让百姓得到实惠，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。
试点成效累计赔付900多万元
今年柳州、钦州两市试点大病保险以来，对老百姓看病会带来哪些变化与切实的利益?11月22日、23日，南国早报媒体人前往柳州进行探访。
柳州市柳南区太阳村的农民江女士今年73岁，今年因为腰部疾病4次住院治疗，花费约3.8万多元。根据相关政策，新农合统筹基金可为其报销2万元左右，可余下的1.8万元也不是小数目，江女士一家为此焦虑。“没想到，还可以再得到一笔保险赔付。”江女士感激中带着一丝惊讶。原来，她需要个人负担的1.8万元中，可享受到大病保险赔付7000多元。
柳州市居民文先生，今年3月因患病住院治疗了3个多月，医疗花费共计22万多元。城镇居民统筹基金为其报销了13万多元，个人负担8.8万多元，大病保险为其赔付近5.7万元。
为何江女士、文先生会享受到“二次报销”呢?对此，柳州市新型农村合作医疗管理中心主任胡国威表示，这都得益于柳州市的大病保险政策的实施。
媒体人从广西保监局获悉，广西城乡居民大病保险以地市统筹的方式进行试点，以政府为主导，市场化运作，商业保险公司参与经营。通过7月份的公开招标，中国人保财险、太保寿险广西分公司分别中标承保了柳州、钦州市城乡居民大病保险，两市合计覆盖超过600万人。截至11月20日，保险公司合计收集了1.4万个赔案材料，完成理算1.2万个，金额达4000多万元，其中柳州已完成向参保患者转账345万元，钦州是623.36万元。
可保范围不受病种限制
据了解，去年8月，国家6部委联合印发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)，随后，自治区政府明确从2013年1月1日起，在柳州、钦州两地市实施广西城乡居民大病保险试点工作，并将于2014年逐步在全区各地市全面铺开。
商业机构的重大疾病保险，往往会列明具体保障的病种。那么，大病保险是否也有这样的要求，具体能保哪些?
“超过起付线就能享受”，几位享受过大病保险的柳州居民告诉媒体人，参保群众不分患病病种，只要自付费用超过起付线都可享受大病保险。
人保财险柳州分公司意外健康险部经理苏倬介绍，大病保险中的“大病”，是指百姓患了大病以后的高额医疗费用，而不是一个病种或者某个病种。大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，大病保险都会给予二次赔付。也就是说，非医保报销目录内的药品、治疗项目等，只要是合规的费用，都可以报销。柳州的大病保险起付线为5700元。
“大病保险是基本保险延伸，解决人民群众因病返贫、因病致贫。”胡国威告诉媒体人，目前新农合在柳州市覆盖率约为98%，参合农民医药费用负担明显减轻。但受统筹层次、资金规模限制，基本医疗保障水平有限。
赔付比例个人负担越大赔付比例越高
媒体人获悉，目前在柳州，一旦参保，居民在门诊治疗符合门诊大病规定的疾病费用、符合居民医保规定的住院治疗费用、学生儿童因意外伤害进行门诊治疗的费用，个人负担超出起付线的合规医疗费用，均可享受大病保险待遇。而新农合参合人员，在定点医疗机构就诊、或按规定办理转诊手续在市外就诊、或慢性病患者在定点药店就诊补偿后，个人负担超出起付线的合规医疗费用，都可享受大病保险待遇。
人保财险柳州分公司总经理助理谢敏介绍，超过起付线以上的分段赔付，分0至3万元(含3万)、3万至5万元(含5万)、5万元以上三个分段，对应赔付比例为60%、70%、80%。“个人自负费用越大，报销比例越高”。以江女士为例，自负费用为1.8万，超过起付线5700元，根据分段赔付比例，可获得60%的赔付。
据介绍，大病保险不予支付范围包括非疾病治疗项目的费用、工伤医疗费用、生育医疗费用、选择性治疗项目类、自治区规定不予支付的项目等。
媒体人了解获悉，目前钦州、柳州两市实施的大病保险，保障对象、支付范围等大致相同，不过起付标准、分段比例有所不同。
保险费用资金由政府解决
获悉大病保险能为百姓看病再减负，不少人迫切咨询：什么人能买?要交多少钱?
苏倬介绍，在柳州，凡是当地参加了城镇居民医疗保险和新农合的人员，以及享受新农合“母婴捆绑”政策的新生儿，都是大病保险保障的对象。
“不增加百姓额外的负担”，苏倬解释，柳州大病保险的新农合参合人员筹资标准为28元/人，城镇居民参保人员筹资标准为30元/人，大病保险资金由政府解决，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不需参保参合人员负担。
由于大病保险覆盖全民，有柳州居民担心医保资金会出现结余不足的情况。不过，广西保监局工作人员表示，对没有医保结余的地方，国家6部委的指导意见已经明确了筹资方式方法，可以保证持续性。
假如因为探亲访友、工作等原因，在市外医疗机构住院治疗的，大病保险补偿待遇是否还能享受，有何变化?
苏倬介绍，城镇居民医保参保人员需转外治疗的，按转外就医管理办法经社保经办机构批准，并办理转院手续后享受待遇，凡未办理转院手续的，一律不予报销。其中：转区内治疗的，支付标准与市内就诊待遇相同;转区外治疗的，超出大病起付线部分合规医疗费用报销比例统一为50%。
新农合参合人员凡因探亲访友、外出务工、办理转诊手续等原因，在市外或区外新农合定点医疗机构住院治疗的，大病保险赔付待遇与市内就诊待遇相同。
赔付手续正在筹建“一站式”服务系统
“办理手续还不够简便”，柳州几位新农合参合人员向媒体人表示，希望结账时医院系统能自动减掉大病保险赔付金额，不需个人垫资支付。媒体人获悉，目前由于医院与保险公司还没有实现联网即时结算，参保人员必须先自行垫资，结清医院的治疗花费，然后持相关材料、票据回到本地医保经办机构结算基本医疗补偿及办理大病保险赔付相关手续，最后到保险公司申请大病保险赔付。
谢敏表示，目前公司正在着手建立城乡居民大病保险信息系统，并与基本医疗信息系统对接，预计明年能实现“一站式”即时结算服务，即参保人员在本地定点医院结算医疗费用时，由医院分别按照基本医疗、大病保险规定的报销比例结算统筹基金和大病保险的补偿金额。参保人员一次同时获得基本医疗和大病保险补偿，个人不需垫付医疗费用。
采访中，有市民感到不解，为何大病保险要交由商业保险机构操作?据柳州市社保中心有关人员介绍，以保险合同形式承办大病保险，具有几方面的优势，如在精算、核算、抗风险能力方面更专业。
慧择提示：以前大病保险也可以报销大病患者的医疗费用，但是由于有病种限制，大病保险报销力度并不高。广西省规定大病保险不受病种限制，使更多的人享受到大病保险带来的好处。
今年柳州、钦州两市针对城镇居民医保、新农合的参保(合)人员启动大病保险，在基本医疗保障的基础上，对大病患者的高额医疗费用给予二次赔付。有关人士指出，大病保险不受病种限制、超过起付线就可享受、保险金额上不封顶，确实让百姓得到实惠，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。
试点成效累计赔付900多万元
今年柳州、钦州两市试点大病保险以来，对老百姓看病会带来哪些变化与切实的利益?11月22日、23日，南国早报媒体人前往柳州进行探访。
柳州市柳南区太阳村的农民江女士今年73岁，今年因为腰部疾病4次住院治疗，花费约3.8万多元。根据相关政策，新农合统筹基金可为其报销2万元左右，可余下的1.8万元也不是小数目，江女士一家为此焦虑。“没想到，还可以再得到一笔保险赔付。”江女士感激中带着一丝惊讶。原来，她需要个人负担的1.8万元中，可享受到大病保险赔付7000多元。
柳州市居民文先生，今年3月因患病住院治疗了3个多月，医疗花费共计22万多元。城镇居民统筹基金为其报销了13万多元，个人负担8.8万多元，大病保险为其赔付近5.7万元。
为何江女士、文先生会享受到“二次报销”呢?对此，柳州市新型农村合作医疗管理中心主任胡国威表示，这都得益于柳州市的大病保险政策的实施。
媒体人从广西保监局获悉，广西城乡居民大病保险以地市统筹的方式进行试点，以政府为主导，市场化运作，商业保险公司参与经营。通过7月份的公开招标，中国人保财险、太保寿险广西分公司分别中标承保了柳州、钦州市城乡居民大病保险，两市合计覆盖超过600万人。截至11月20日，保险公司合计收集了1.4万个赔案材料，完成理算1.2万个，金额达4000多万元，其中柳州已完成向参保患者转账345万元，钦州是623.36万元。
可保范围不受病种限制
据了解，去年8月，国家6部委联合印发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)，随后，自治区政府明确从2013年1月1日起，在柳州、钦州两地市实施广西城乡居民大病保险试点工作，并将于2014年逐步在全区各地市全面铺开。
商业机构的重大疾病保险，往往会列明具体保障的病种。那么，大病保险是否也有这样的要求，具体能保哪些?
“超过起付线就能享受”，几位享受过大病保险的柳州居民告诉媒体人，参保群众不分患病病种，只要自付费用超过起付线都可享受大病保险。
人保财险柳州分公司意外健康险部经理苏倬介绍，大病保险中的“大病”，是指百姓患了大病以后的高额医疗费用，而不是一个病种或者某个病种。大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，大病保险都会给予二次赔付。也就是说，非医保报销目录内的药品、治疗项目等，只要是合规的费用，都可以报销。柳州的大病保险起付线为5700元。
“大病保险是基本保险延伸，解决人民群众因病返贫、因病致贫。”胡国威告诉媒体人，目前新农合在柳州市覆盖率约为98%，参合农民医药费用负担明显减轻。但受统筹层次、资金规模限制，基本医疗保障水平有限。
赔付比例个人负担越大赔付比例越高
媒体人获悉，目前在柳州，一旦参保，居民在门诊治疗符合门诊大病规定的疾病费用、符合居民医保规定的住院治疗费用、学生儿童因意外伤害进行门诊治疗的费用，个人负担超出起付线的合规医疗费用，均可享受大病保险待遇。而新农合参合人员，在定点医疗机构就诊、或按规定办理转诊手续在市外就诊、或慢性病患者在定点药店就诊补偿后，个人负担超出起付线的合规医疗费用，都可享受大病保险待遇。
人保财险柳州分公司总经理助理谢敏介绍，超过起付线以上的分段赔付，分0至3万元(含3万)、3万至5万元(含5万)、5万元以上三个分段，对应赔付比例为60%、70%、80%。“个人自负费用越大，报销比例越高”。以江女士为例，自负费用为1.8万，超过起付线5700元，根据分段赔付比例，可获得60%的赔付。
据介绍，大病保险不予支付范围包括非疾病治疗项目的费用、工伤医疗费用、生育医疗费用、选择性治疗项目类、自治区规定不予支付的项目等。
媒体人了解获悉，目前钦州、柳州两市实施的大病保险，保障对象、支付范围等大致相同，不过起付标准、分段比例有所不同。
保险费用资金由政府解决
获悉大病保险能为百姓看病再减负，不少人迫切咨询：什么人能买?要交多少钱?
苏倬介绍，在柳州，凡是当地参加了城镇居民医疗保险和新农合的人员，以及享受新农合“母婴捆绑”政策的新生儿，都是大病保险保障的对象。
“不增加百姓额外的负担”，苏倬解释，柳州大病保险的新农合参合人员筹资标准为28元/人，城镇居民参保人员筹资标准为30元/人，大病保险资金由政府解决，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不需参保参合人员负担。
由于大病保险覆盖全民，有柳州居民担心医保资金会出现结余不足的情况。不过，广西保监局工作人员表示，对没有医保结余的地方，国家6部委的指导意见已经明确了筹资方式方法，可以保证持续性。
假如因为探亲访友、工作等原因，在市外医疗机构住院治疗的，大病保险补偿待遇是否还能享受，有何变化?
苏倬介绍，城镇居民医保参保人员需转外治疗的，按转外就医管理办法经社保经办机构批准，并办理转院手续后享受待遇，凡未办理转院手续的，一律不予报销。其中：转区内治疗的，支付标准与市内就诊待遇相同;转区外治疗的，超出大病起付线部分合规医疗费用报销比例统一为50%。
新农合参合人员凡因探亲访友、外出务工、办理转诊手续等原因，在市外或区外新农合定点医疗机构住院治疗的，大病保险赔付待遇与市内就诊待遇相同。
赔付手续正在筹建“一站式”服务系统
“办理手续还不够简便”，柳州几位新农合参合人员向媒体人表示，希望结账时医院系统能自动减掉大病保险赔付金额，不需个人垫资支付。媒体人获悉，目前由于医院与保险公司还没有实现联网即时结算，参保人员必须先自行垫资，结清医院的治疗花费，然后持相关材料、票据回到本地医保经办机构结算基本医疗补偿及办理大病保险赔付相关手续，最后到保险公司申请大病保险赔付。
谢敏表示，目前公司正在着手建立城乡居民大病保险信息系统，并与基本医疗信息系统对接，预计明年能实现“一站式”即时结算服务，即参保人员在本地定点医院结算医疗费用时，由医院分别按照基本医疗、大病保险规定的报销比例结算统筹基金和大病保险的补偿金额。参保人员一次同时获得基本医疗和大病保险补偿，个人不需垫付医疗费用。
采访中，有市民感到不解，为何大病保险要交由商业保险机构操作?据柳州市社保中心有关人员介绍，以保险合同形式承办大病保险，具有几方面的优势，如在精算、核算、抗风险能力方面更专业。
慧择提示：以前大病保险也可以报销大病患者的医疗费用，但是由于有病种限制，大病保险报销力度并不高。广西省规定大病保险不受病种限制，使更多的人享受到大病保险带来的好处。
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