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成都市如何试运行城乡大病保险制度
更新时间：2017-08-28 16:21
【摘要】近年来重大疾病呈多发趋势，重大疾病不仅给病人带来痛苦，也会加重病人家属的经济负担，因此成都市打算试运行城乡大病保险制度。
昨日，媒体人从市发改委获悉，市发改委等五部门结合成都市实际研究制定的《成都市开展城乡居民大病保险工作的实施方案（试行）》（以下简称《实施方案》）将于2014年1月1日起施行，有效期3年。“我市城乡居民大病保险（以下简称大病保险）在坚持以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，因地制宜、机制创新原则的基础上，以提升基本医疗保险的保障效能为目标，进一步完善包括基本医疗保险、大病保险和医疗救助等在内的多层次医疗保障体系建设，逐步建立长期稳健运行的医疗保障长效机制，减轻参保群众大病费用负担。”市发改委相关负责人说。
如何实行城乡居民基本医疗保险
筹资标准按照上年度城乡居民基本医疗保险人均筹资标准的6%确定
人力资源和社会保障行政部门可结合我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、高额费用发生情况以及基本医疗保险保障水平变动等因素对筹资标准实行动态调整。资金来源方面，大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨。城乡居民基本医疗保险基金有结余时，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或无结余时，通过提高城乡居民筹资标准统筹解决。
《实施方案》中明确，大病保险保障对象为城乡居民基本医疗保险参保人员。参保人员发生的住院医疗费用（含门诊特殊疾病），基本医疗保险报销后在一个保险期内累计超过本方案规定起付线标准的合规医疗费用，纳入本实施方案规定报销。而参保人员在基本医疗保险定点医疗机构发生住院医疗费用，符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》，以及国家、省和成都市基本医疗保险政策规定支付范围内的，由基本医疗保险基金按规定支付。
根据《实施方案》中确定的我市城乡居民大病保险起付标准，参保人员在大病保险的一个保险有效期内，单次住院或多次住院需个人负担的合规医疗费用累计超过上上年度农村居民年人均纯收入的，承办大病保险的商业保险机构按合同约定的报销比例对超出部分给予报销；起付标准由人力资源和社会保障行政部门随农村居民年人均纯收入的变化实时调整。大病保险医疗费用报销按保险有效期内累计医疗费用高低分段累进支付，医疗费用越高支付比例越高。一个保险有效期内，住院累计需个人负担的合规医疗费用扣除大病起付标准后，总体支付比例不得低于50%，具体分段支付比例由商业保险机构通过投标确定。报销比例应随筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高。
《实施方案》还明确了我市城乡居民大病保险的封顶线：城乡居民基本医疗保险及大病保险合并支付金额超过现行基本医疗保险封顶线规定的，城乡居民基本医疗保险不再支付。超出封顶线部分属于城乡居民大病保险报销范围的，由城乡居民大病保险按照规定报销。
此外，大病保险实行后，参加大病医疗互助补充保险的人员住院医疗费用的报销按照先基本医疗保险、后城乡居民大病保险，再大病医疗互助补充保险的顺序进行报销。参保人员发生的住院医疗费，通过城乡居民基本医疗保险、大病保险、大病医疗补充保险报销和民政救助的费用总额不得超过实际发生的医疗费用。
大病保险是如何确定承办单位的
通过招投标确定一家商业保险机构承办，大病保险合作期限为3年
《实施方案》还明确了我市城乡居民大病保险的承办主体，我市将通过招投标确定一家商业保险机构承办，承办大病保险的商业保险机构应具备符合四川省相关规定要求的条件。具体招标内容包括分段支付比例、净赔付率（净赔付率=理赔金额／总保费）、医疗费用控制措施、提供结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等。
根据《实施方案》，医疗保险经办机构应与中标的商业保险机构签订保险合同，保险合同应明确双方的责任、权利和义务，变更和终止合同的条件、违约责任等。大病保险合作期限为3年，到期须重新招标确定承办大病保险的商业保险机构。大病保险合作期限内，保险合同可一年一签，合同内容需要调整应经相关行政部门审查同意。合同签约双方不得上调大病保险起付标准，不得下调招标确定的支付比例；筹资标准调整必须遵循以下原则：大病保险资金当年实际净赔付率低于80%时，下一年度应下调筹资标准；实际净赔付率在80%—90%，下一年度原则上不调整筹资标准；当年实际净赔付率超过90%时，保险合同签订双方可协商并报行政部门批准后上调下一年度筹资标准，筹资标准上调幅度不得超过上年筹资标准的20%，合作期限内累计上调幅度不超过40%，确需超过40%的，需重新公开招标确定承办大病保险的商业保险机构，重新签订保险合同。
慧择提示：成都市试运行城乡大病保险制度后，成都市重大疾病患者的家属经济状况将更进一步改善，因为付不起医药费而放弃治疗的悲剧也会逐渐减少。
昨日，媒体人从市发改委获悉，市发改委等五部门结合成都市实际研究制定的《成都市开展城乡居民大病保险工作的实施方案（试行）》（以下简称《实施方案》）将于2014年1月1日起施行，有效期3年。“我市城乡居民大病保险（以下简称大病保险）在坚持以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，因地制宜、机制创新原则的基础上，以提升基本医疗保险的保障效能为目标，进一步完善包括基本医疗保险、大病保险和医疗救助等在内的多层次医疗保障体系建设，逐步建立长期稳健运行的医疗保障长效机制，减轻参保群众大病费用负担。”市发改委相关负责人说。
如何实行城乡居民基本医疗保险
筹资标准按照上年度城乡居民基本医疗保险人均筹资标准的6%确定
人力资源和社会保障行政部门可结合我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、高额费用发生情况以及基本医疗保险保障水平变动等因素对筹资标准实行动态调整。资金来源方面，大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨。城乡居民基本医疗保险基金有结余时，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或无结余时，通过提高城乡居民筹资标准统筹解决。
《实施方案》中明确，大病保险保障对象为城乡居民基本医疗保险参保人员。参保人员发生的住院医疗费用（含门诊特殊疾病），基本医疗保险报销后在一个保险期内累计超过本方案规定起付线标准的合规医疗费用，纳入本实施方案规定报销。而参保人员在基本医疗保险定点医疗机构发生住院医疗费用，符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》，以及国家、省和成都市基本医疗保险政策规定支付范围内的，由基本医疗保险基金按规定支付。
根据《实施方案》中确定的我市城乡居民大病保险起付标准，参保人员在大病保险的一个保险有效期内，单次住院或多次住院需个人负担的合规医疗费用累计超过上上年度农村居民年人均纯收入的，承办大病保险的商业保险机构按合同约定的报销比例对超出部分给予报销；起付标准由人力资源和社会保障行政部门随农村居民年人均纯收入的变化实时调整。大病保险医疗费用报销按保险有效期内累计医疗费用高低分段累进支付，医疗费用越高支付比例越高。一个保险有效期内，住院累计需个人负担的合规医疗费用扣除大病起付标准后，总体支付比例不得低于50%，具体分段支付比例由商业保险机构通过投标确定。报销比例应随筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高。
《实施方案》还明确了我市城乡居民大病保险的封顶线：城乡居民基本医疗保险及大病保险合并支付金额超过现行基本医疗保险封顶线规定的，城乡居民基本医疗保险不再支付。超出封顶线部分属于城乡居民大病保险报销范围的，由城乡居民大病保险按照规定报销。
此外，大病保险实行后，参加大病医疗互助补充保险的人员住院医疗费用的报销按照先基本医疗保险、后城乡居民大病保险，再大病医疗互助补充保险的顺序进行报销。参保人员发生的住院医疗费，通过城乡居民基本医疗保险、大病保险、大病医疗补充保险报销和民政救助的费用总额不得超过实际发生的医疗费用。
大病保险是如何确定承办单位的
通过招投标确定一家商业保险机构承办，大病保险合作期限为3年
《实施方案》还明确了我市城乡居民大病保险的承办主体，我市将通过招投标确定一家商业保险机构承办，承办大病保险的商业保险机构应具备符合四川省相关规定要求的条件。具体招标内容包括分段支付比例、净赔付率（净赔付率=理赔金额／总保费）、医疗费用控制措施、提供结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等。
根据《实施方案》，医疗保险经办机构应与中标的商业保险机构签订保险合同，保险合同应明确双方的责任、权利和义务，变更和终止合同的条件、违约责任等。大病保险合作期限为3年，到期须重新招标确定承办大病保险的商业保险机构。大病保险合作期限内，保险合同可一年一签，合同内容需要调整应经相关行政部门审查同意。合同签约双方不得上调大病保险起付标准，不得下调招标确定的支付比例；筹资标准调整必须遵循以下原则：大病保险资金当年实际净赔付率低于80%时，下一年度应下调筹资标准；实际净赔付率在80%—90%，下一年度原则上不调整筹资标准；当年实际净赔付率超过90%时，保险合同签订双方可协商并报行政部门批准后上调下一年度筹资标准，筹资标准上调幅度不得超过上年筹资标准的20%，合作期限内累计上调幅度不超过40%，确需超过40%的，需重新公开招标确定承办大病保险的商业保险机构，重新签订保险合同。
慧择提示：成都市试运行城乡大病保险制度后，成都市重大疾病患者的家属经济状况将更进一步改善，因为付不起医药费而放弃治疗的悲剧也会逐渐减少。
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