门诊医疗保险金额怎么算出来的

引言

你去门诊看完病拿着单据找报销，是不是也对着报销到账的金额犯嘀咕：这数到底是怎么算出来的？哪些能报哪些不能报呀？今天咱们就聊聊这个大家都关心的问题。

一. 门诊医疗保险的基本原理

我先跟你说清楚，门诊医疗险就是帮你报销门诊看诊产生的医疗费用，不是一次性给你一笔固定钱就完事，是根据你实际花的费用，按约定规则算能报的金额。

这个险种的核心逻辑是报销型，不是给付型，说白了就是你先掏钱看病，之后拿着缴费单据找保险公司申请理赔，能拿到多少钱，完全按照约定的公式来算，不会多给也不会少给，走的是实报实销的路子。

你买的时候会定好一个年度报销限额，这个额度就是你一整年里最多能拿到的报销总额，哪怕你一整年看门诊花了远远超过这个数的钱，报销也只能卡在这个额度里，当年用掉多少就从总额里扣掉多少，第二年才会重新恢复额度。

大部分门诊医疗险都会设置免赔额，免赔额就是需要你自己掏钱的部分，计算报销金额的时候，会先把免赔额从你符合要求的医疗费用里扣掉，剩下的部分再按比例算。也有少数产品没有免赔额，算起来会更简单，但这类产品价格会稍高一些，你买的时候得结合自己的需求选。

还有赔付比例这个关键点，扣除免赔额之后，剩下的符合保险要求的费用，会按你买保险时约定的比例给你报销。比如约定赔付比例是七成，剩下可报的费用是一千块，那就能报七百块。而且很多门诊医疗险，对不同等级的医院，会设置不一样的赔付比例，比如去社区医院比例会高一些，去三甲医院比例会稍低一点，这个都是买保险的时候就写进条款里的，你一定要提前看清楚。

还有一点很重要，不是你门诊花的所有钱都能算进可报费用里，只有符合当地医保目录、符合保险条款约定的费用才会纳入计算，一些美容、保健类的项目，都不在计算范围内，这一点你千万要记牢。

二. 影响保险金额的因素

第一个影响因素是你选的保障额度门槛。你买的时候选一年累计最高报1万，和选一年累计最高报5万，最后能算出来的可赔金额上限肯定不一样，选的额度越高，能赔付的门诊金额上限自然越高，对应每年交的保费也会稍高一些，这个大家要根据自己的需求选，不用盲目选太高的额度。

第二个影响因素是免赔额设置。免赔额就是要你自己先掏的钱，超过免赔额的部分保险公司才按比例算赔付金额。比如有的门诊医疗险设100元免赔，有的设500元免赔，同样花了800元门诊费，100免赔的可算赔付的基础金额是700元，500免赔的可算赔付的基础金额是300元，差了一倍还多。免赔额越低，能拿到的赔付金额越高，对应的保费也会贵一点，你要是平时只是看个感冒发烧的小门诊，一年花费不多，可以选低免赔的；要是只是想覆盖偶尔的大额门诊花费，选稍高免赔的也没问题，保费更划算。

第三个影响因素是赔付比例。这是保险公司定好写在条款里的，不同产品赔付比例不一样，一般在60%到90%之间浮动。同样都是超过免赔额的1000元可赔付基础金额，按60%算能拿600元，按90%算能拿900元，差出来的300元就是赔付比例影响的。还要提醒你，有的产品区分社保内和社保外用药的赔付比例，社保内报销比例高，社保外报销比例低，买的时候一定要看清楚这点。

第四个影响因素是就医医院范围。多数门诊医疗险只保二级及以上公立医院的普通门诊，如果你去了条款不认可的私立医院，或者公立医院特需门诊，那这部分费用要么不算进可赔付金额，要么按更低比例折算，最后能拿到的赔付金额就会少很多，甚至一分都不赔。所以去看病之前，先确认下你的医院是不是在保障范围内，别白花钱又拿不到赔付。

第五个影响因素是被保人的年龄和健康状况。年龄越大，身体出小毛病的概率越高，保险公司定年度可赔付的最高额度时，会对应做调整，而且年龄大的人买，同样保费对应的可赔付额度一般会比年轻人低一些。健康状况也会影响，如果你投保的时候已经有一些既往症，有的产品会把既往症相关的门诊费用直接排除，不算进可赔付金额里，有的会降低对应情况的赔付比例，这些都要提前看清楚。

三. 案例分析：小王的门诊医疗费用

小王今年26岁，刚参加工作两年，身体一直不算太好，换季很容易得过敏性鼻炎，平时动不动就要去社区门诊拿药。他之前嫌麻烦没买门诊医疗险，去年听朋友推荐入手了一份，正好上半年鼻炎发作去门诊做了检查拿了药，我们就拿他这次的费用来算算。

小王这次去门诊，挂号花了15元，做过敏原筛查花了180元，开了半个月的口服药和喷药一共花了265元，总共算下来是460元。小王买的这份门诊医疗险，约定的免赔额是100元，报销比例是70%，我们直接代入算，就是（总花费-免赔额）×报销比例，也就是（460-100）×70%=252元，最后小王实际自己只掏了208块，省了一半多。

如果小王买的门诊医疗险免赔额是0，那算出来就是460×70%=322元，自己只需要付138元，当然这种免赔额低的产品，每年交的保费也会稍微高一点。这里要提醒大家，很多门诊医疗险会把挂号费排除在报销范围之外，如果这份产品不报销挂号费，那计算的时候就要先把15元挂号费减掉，公式就变成（460-15-100）×70%=241.5元，比之前少报了10.5元，所以买之前一定要看清楚哪些项目能报。

还有一种情况，如果小王这次去的不是保险约定的公立医院普通门诊，而是去了私立门诊，那大部分门诊医疗险都不会给报销，所有费用都要自己承担。就算符合医院要求，如果你买的门诊医疗险有单次报销限额，比如单次最高报300元，那刚才算出来的252元没超过限额，就能全额报下来；如果这次小王总共花了800元，算下来报销额是490元，但单次限额是300元，那就只能报300元。

小王这次看完病之后，还需要留意年度累计限额，如果他这一年之内已经报了3次，累计加上这次252元，快要接近你买的产品年度限额了，那下次再看病的超过部分就报不了。比如年度限额是1000元，之前已经报了800元，这次算出来该报252元，那这次就只能报剩下的200元，剩下52元要自己出。通过小王这个例子就能看出来，金额计算都是套公式，只要你把自己买的产品的免赔额、报销比例、限额、可报项目这些信息搞清楚，自己就能算出能报多少钱。

图片来源：unsplash

四. 购买门诊医疗保险的建议

刚参加工作，每个月到手工资不高的年轻人，建议优先选免赔额低、保障日常普通门诊的产品，不用追求太高的保险金额，每年两三千的基础保额就够用，这样每个月分摊下来缴费压力很小，几十块就能覆盖日常感冒发烧、咽炎肠胃炎这类常见病看门诊的开销，刚好匹配年轻人常跑社区门诊、花费不算高但频次不低的需求。

如果是已经成家，上有老人下有孩子的中年群体，建议根据全家的就医习惯调整保额搭配，给经常跑门诊看慢性病的老人，选门诊报销比例高、保额能到每年五六千的产品，老人常年拿药复诊，每次几百块的花费累计下来不少，高一点的保额能报更多；给偶尔发烧过敏看门诊的孩子，可以搭配免赔额一百元左右，单次赔付限额两三百的产品，孩子看普通门诊花费一般不会太高，这样搭配性价比更高，整个家庭每年的缴费也不会超出预算。

本身健康条件一般，经常需要去门诊做检查拿药的朋友，买的时候别光看保额高低，重点看保额的使用限制，有些产品对慢性病门诊会单独设保额，如果你本身有高血压、关节炎这类需要长期看门诊的问题，就选慢性病门诊保额单独够用的，别选总保额看着高，但慢性病额度只有几百的，不然真到理赔的时候，保额不够用，起不到该有的作用。

如果平时只去公立二级以上医院看门诊，不怎么去私立诊所，可以选仅限公立医疗机构报销的产品，这类产品的保额设定更实用，相同价格下能买到更高的保额，缴费还更便宜；要是你习惯去家附近的私立诊所看病，可以选包含私立门诊的产品，但不用为了没用的拓展责任多花钱，只要保额能覆盖你平时看门诊的平均花费就可以。

买之前一定要结合自己已有的其他保障算好保额缺口，如果你已经有了单位给交的基本医保，就先算清楚自己平时看门诊，医保报销之后自己要掏多少钱，再按照这个金额来选门诊医疗险的保额就好，不用多花钱买超出需求的高保额。举个例子，你去年一年门诊自付花了两千四，那选三千左右的保额就完全够用，不用硬买上万的保额，白花冤枉钱。

五. 注意事项与常见误区

很多人买门诊医疗险会陷入一个误区，觉得买了之后所有门诊花费都能按同一个比例报，其实根本不是这么回事。不同门诊类型报销比例不一样，比如普通门诊、急诊门诊、特殊门诊的赔付比例都有差别，有些产品只报公立医院普通部，去私立医院看病一分钱都报不了，买之前一定要看清楚约定的就诊范围，别等理赔的时候才发现不符合要求。

还有人会故意隐瞒自己的健康情况买保险，这是非常大的雷区。比如之前就有朋友明明已经有慢性胃炎，买的时候没填，后来因为胃不舒服去门诊拿药申请理赔，保险公司查出来既往病史，直接拒赔，还不退保费，亏了一大笔。只要是健康告知问到的问题，都如实回答就好，没问到的可以不用说，不用刻意隐瞒，也不用多讲。

不少人会忽略免赔额的设置，以为花多少钱都能报，其实大部分门诊医疗险都有免赔额。比如免赔额是100元，就是说你花的钱要先减去100元，剩下的部分再按比例算报销金额。有些产品是每次门诊都有免赔额，有些是全年累计免赔额，一定要弄清楚你的是哪种，别搞错了免赔规则，算错了自己能拿到的理赔金额。

还有一个常见误区，就是重复买多份门诊医疗险，想着能重复理赔多拿点钱，其实门诊医疗险是费用补偿型的，你总共报的钱不可能超过你实际花的门诊费用。比如你在A公司报了600，剩下300没报，才能拿去B公司报剩下的部分，不能两家都报全额，白花了好几份保费，根本拿不到更多赔付。所以普通人买一份符合自己需求的就够了，不用重复购买。

买的时候还要注意看赔付比例的限定，很多产品不是100%全报的，比如社保报销后，剩余部分报80%，没经过社保报销的只报50%。所以去门诊看病的时候，如果有社保，一定要走社保结算，这样能提高自己的报销比例，能拿到更多赔付。另外也要注意有没有赔付限额，比如每次门诊最高报多少，全年累计最高报多少，超出限额的部分要自己承担，买的时候要选限额符合自己日常需求的，比如平时经常看门诊拿药，就选全年限额高一点的，偶尔才看门诊，选基础限额就够，不用多花钱买更高限额。

结语

总结下来呀，门诊医疗保险金额其实就是顺着「扣除免赔额→剔除不报销范围费用→再按约定比例算”这个逻辑算出来的，是不是很好懂？不同年龄、不同预算的朋友选起来也有方向：刚工作手头不宽的年轻朋友，可以选免赔额稍低、赔付比例中等的产品，保费压力小，日常门诊也能覆盖；已经成家、有一定预算的中年朋友，可以选额度更高、赔付比例更高的搭配，应对频繁就诊的开销；身体基础状况不太好、经常跑门诊的朋友，重点盯免赔额和保障范围，优先选覆盖常用门诊项目的产品，别光看总额度高不高。记住买之前先对着条款算一遍自己常看门诊的大概报销额度，别光看宣传就下手，就能选到适配自己需求的门诊医疗险啦。

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