门诊医疗保险报销范围包括

引言

你是不是去完门诊看病缴费后，盯着缴费单皱眉头，想问这堆项目到底哪些能走门诊医保报销？接下来咱们就把这个问题说清楚。

一. 基本报销项目

咱们先掰扯清楚，门诊基本报销项目，都是咱们平时看病最常碰到的场景，先给你举个真实的小例子。

我楼下张阿姨今年52岁，平时高血压天天吃药，最近受凉闹肚子，早上起来上吐下泻没办法，直接去家附近社区门诊看大夫。挂号之后大夫给量血压、做常规问诊，开了止泻调理的口服药，这一整套下来，除了起付线以下的部分，剩下符合规定的都能报。你看，像这种普通门诊的常规问诊，就是妥妥在报销范围内的。

再举个例子，刚毕业的小吴，刚找到工作在一线城市租房子，上周做饭不小心切到手，伤口有点深，去楼下门诊做清创包扎，这个清创缝合的门诊治疗费，也在基本报销范围内。要是你因为轻微的呼吸道感染，在门诊做雾化治疗，这类常规治疗项目也能报。只要你是在定点医疗机构看普通门诊，符合规定的一般治疗费、门诊手术费，都在这个范畴里。

咱们说不同人群怎么选？要是你是刚毕业参加工作，每个月到手工资不高，平时身体就是偶尔小毛病，单位已经交了基础的职工医保，那不用额外折腾，先把基础的职工医保交着，它本身就包含门诊基本项目的报销，够覆盖平时切伤、感冒、肠胃炎这类小毛病的支出。要是你是退休的中老年人，每个月养老金不算高，已经有职工医保了，可以再搭配一份普通门诊医疗险，补充报销基础医保报完剩下的部分，这样平时去门诊看个常见慢性病，自己掏的钱就少很多。

要是你平时身体不太好，经常跑门诊，但是又买不了百万医疗险（因为健康条件不符合），那优先把基础医保交满，再选一份覆盖普通门诊基本项目的医疗险，别贪那些花里胡哨的责任，先把咱们常碰的挂号、常规治疗这些保住就行。要是你是自由职业者，没交职工医保，那一定要先交居民医保，居民医保也能报销普通门诊的基本项目，先有基础保障再考虑补充。

这里给你提个醒，不是所有门诊项目都能报，比如你去做美容项目、整形项目，还有专门的养生保健项目，这些都不在基本报销范围内。还有你要是去非定点的医疗机构看病，除非是急诊，不然一般也不给报。所以平时看病尽量选自己医保定点的医院诊所，省得最后报不了白花钱。

二. 特殊门诊费用

张阿姨上周刚陪老伴去做完肾透析，每次都在门诊做，不用住院，之前一直担心这笔钱报不了，后来才知道，这种长期在门诊做的慢病维持治疗，属于门诊医疗保险的特殊门诊报销范围，能报掉不少开支，省下大笔生活费。你要是或者家人需要做肾透析、放化疗这类慢性病或者恶性肿瘤的门诊长期治疗，都可以走这个报销，不用特意去办住院凑报销。

再给你说个实实在在的例子，小区楼下的小李刚查出来需要长期在门诊做器官移植后的抗排异治疗，每个月开药加复查都要花几千块，他家条件普通，夫妻俩每个月房贷要还，孩子还要上小学，当时愁得不行，后来整理单据找门诊医保报销，每个月自己掏的钱直接少了一半多，压力一下子小了不少。也就是说，只要你已经参保，符合治疗要求，这些门诊特殊治疗的费用，都能纳入报销范畴，不用太慌。

除了刚才说的这几种，还有一些常见的特殊门诊项目也在报销范围内，比如慢性肾衰竭、高血压糖尿病这类长期需要门诊调理治疗的慢病，还有肺结核这类需要长期门诊随访治疗的特殊传染病，以及需要在门诊做的介入治疗、同位素抗肿瘤治疗，都可以算进去。不过要注意，不同地方的项目名录会略有区别，你可以提前打社保服务电话或者在当地社保平台上查一下，确认自己的治疗项目在不在范围内，省得白跑一趟。

给不同情况的朋友提个针对性的建议，如果你已经退休，本身就有高血压糖尿病这类常年需要门诊随访开药的慢病，一定要提前去申请特殊门诊待遇，申请通过之后，每次去指定医院门诊拿药做检查，都可以直接报销，不用自己全额垫付再跑腿报销，特别方便。如果你是刚参加工作的年轻人，单位帮你交了职工医保，本身自带门诊医保待遇，要是查出来需要做特殊门诊治疗，直接拿着诊断证明去社保经办部门备案就行，备案完成之后就能直接结算。

要是你本身健康条件不太好，已经有慢病在身，除了基本的门诊医保，还可以搭配一份商业门诊医疗险补充报销，因为基本医保的特殊门诊报销有封顶线，超过封顶线的部分，可以用商业险接着报，能进一步减轻负担。如果你经济条件一般，就优先把基本医保交上，这是基础保障，特殊门诊的报销已经能覆盖大部分开支，要是经济条件宽松，再补商业险就行，不用硬扛着压力买超出预算的产品。还有一点要提醒你，所有的特殊门诊治疗，都要去定点医疗机构做，非定点的一般报不了，别图近或者图便宜去没备案的小诊所，最后报不了吃亏的还是自己。

三. 药品费用

我先给你举个生活里真实的小例子哦，张阿姨今年52岁，有长期的慢性支气管炎，需要每个月都开口服的平喘止咳药维持，之前她一直纠结买不买门诊医保，后来选了适合的门诊医保之后，每个月开的药都能报一部分，这下心里踏实多了。你猜这里面哪些药能报呀？先给你说，普通门诊开的医保范围内口服药、外用药，都在报销范围内，比如日常感冒开的退烧药、肠胃药，还有慢性病需要长期吃的控压药、降糖药，只要在规定目录里，都能报。

如果你是刚工作不久、手头不宽的年轻人，平时偶尔感冒发烧去门诊开点药，选覆盖基础目录药品的门诊医保就够，不用选额外加很多罕见病药品的贵版本，每个月缴费少，也能满足日常需求，性价比足够。

如果你是已经退休，或者有慢性病需要长期开药的中老年人，比如像前面说的张阿姨这种，每个月都要固定开几百块的药，那就选报销目录包含慢性病常用药、报销比例高一点的，哪怕每年缴费多几十块，一年下来报的钱也能覆盖多交的部分，实际算下来很划算。张阿姨每个月开药花320块，报销之后自己只出110块，一年下来省下两千多，够交两年的保费了，这不香嘛。

这里要提醒你哦，不是所有药品都能报，门诊开的保健类药品、滋补类药品，还有美容减肥相关的药品，都不在报销范围内，买之前一定要确认，你常吃的药是不是在报销目录里，别等报销的时候才发现不符合要求，白跑一趟。如果你有既往症，需要长期吃特定的药，买之前可以把自己常吃的药名记下来，对照着产品的药品目录核对，确认能报再入手。

如果是健康状况不太好，经常要去门诊开进口药的朋友，要看清楚产品有没有覆盖合规的进口药品，有些门诊医保会把部分合规进口药纳入报销范围，你这种情况就选带这类保障的，虽然价格比基础款高一点，但真用到的时候能帮你省不少钱，不会因为长期吃药掏空日常开销。

图片来源：unsplash

四. 检查费用

咱们先唠唠，日常看病，大多都得做检查对吧？你咳嗽拍个胸片、发烧抽个血、体检查个B超，这些都属于检查费用范畴，大部分门诊医疗险都会把常规检查放进报销范围里，不用太担心这部分白花了钱。

给你说个我身边的真事儿，张阿姨今年五十多，每年单位都组织体检，去年体检的时候B超查出甲状腺有小结节，医生让她三个月后去门诊复查，还要做个甲功五项加甲状腺彩超，前前后后花了小六百。张阿姨之前自己买了门诊医疗险，这两项检查都是医生开的临床必需项目，符合报销要求，最后报了四百多，自己只掏了一百来块，这不就帮家里省了一笔买菜钱嘛。

当然啦，不是所有检查都能报，有些非常规的、美容养生类的检查就不行。比如说你自己想做个高端SPA顺便做个全身体质检测，这种属于养生保健类，不报；你想做个整形前的容貌评估检查，属于美容项目配套，也不报。只有是医生根据你的病情需要，开出来的诊断病情用的检查，才在报销范围内。

不同人群买的时候，得盯着检查费用的报销额度看。刚工作没两年的年轻人，平时身体好，最多就是感冒发烧抽个血拍个片，选基础报销额度的就行，价格更低，够用就好；要是像张阿姨这样年纪大，平时经常要复查各种慢病指标，那就选检查费用报销额度高一些的，一年下来复查个四五次，都能覆盖得住。

还有个要注意的点，做检查之前，先看看自己选的这个门诊医疗险，有没有要求必须在定点医院做检查。大部分都要求在二级及以上公立医院做，要是你去了私立医院的体检中心做检查，可能就报不了。你要是已经约了私立机构的体检，那就提前翻一下条款确认清楚，别到时候报不了空欢喜一场。

五. 注意事项

先给你说第一个要留心的点，不是所有在门诊开的项目都能报，得看你去的是不是定点医疗机构哦。我给你举个例子，去年张阿姨图家附近方便，去了门口一家没备案的私人诊所看感冒，拿了药做了问诊花了三百多，最后理赔的时候一分都没报下来，白忙活了好久。你买了险之后，先查好当地的定点医疗机构名单，去之前先确认，避免白跑一趟白花钱。

第二点，要记得门诊报销都有起付线和限额，超过起付线的部分才能按比例报，一年之内最多报销到限额就停了。给你说个小吴的例子，刚工作的小吴，第一年买了门诊医疗险，觉得只要去门诊就能全报，春天换季过敏跑了三趟门诊，每次都几百块，攒下来刚好到起付线，第四趟去的时候他以为剩下的都能报，结果一算前面三次加起来刚够起付线，第四次只报了七成，他才知道原来还有起付线这回事。不同产品起付线和限额不一样，你买的时候要看清：预算少选起付线低一点的，平时经常跑门诊的，选限额能覆盖你日常开销的，要是身体不错很少去医院，选起付线稍高、整体价格低的也没问题。

第三点，自费项目和自费药多数是不报销的，你开药做检查的时候可以提前跟医生说你有门诊医疗保险，请医生尽量开报销范围内的项目，别不好意思开口。我朋友小林上次牙疼去拔牙，医生一开始开了一款进口的止疼药，要两百多全自费，小林跟医生提了一句要报医保范围内的药，医生马上换了同效果的报销内药物，只花了三十多，最后还走了报销，自己只掏了几块钱，这不就省下不少嘛。要是你有长期用药的需求，买之前提前看看你常吃的药在不在报销范围内，再选合适的产品。

第四点，报销的时候一定要留好所有单据，缴费小票、处方、诊断证明都不能丢，缺一样都可能耽误理赔。我邻居王大爷上次去社区门诊看高血压，看完随手把缴费小票塞买菜的袋子里，回家洗袋子的时候给泡烂了，理赔的时候补单据跑了两趟社区，折腾了快一周才办好。你看完病不管报不报，先把所有单据整理好放一个固定的文件袋里，线上理赔也要提前把所有单据都拍清晰，别漏页，这样理赔起来快很多。

第五点，不同人群买的时候要贴合自己的情况调整，年轻人刚工作预算有限，可以选侧重日常感冒、肠胃不舒服这些常见病门诊的，价格低，能覆盖日常需求就行；中老年人平时慢性病多，可以选包含慢性病特殊门诊报销的，保额够日常拿药检查就好；要是身体已经有些小毛病，买之前要看清楚健康告知，别隐瞒病情，不然理赔的时候会被拒赔。比如之前有个小李，知道自己有甲状腺结节，买的时候故意没说，后来因为甲状腺问题去门诊拿药申请报销，保险公司查出来投保前就有病史，直接拒赔了，保费也白交了，所以健康告知一定要如实填，别抱侥幸心理。

结语

总结下来，咱们国家的门诊医疗保险报销范围，主要就是覆盖门诊符合规定的治疗项目、特殊门诊的长期治疗费用、合规药品费还有必要的检查费。如果你刚参加工作，预算不多，优先把职工门诊医保缴上，日常感冒发烧拿药拍个片都能报一部分；如果你是退休老人，有长期慢性病需要特殊门诊治疗，可以在基础医保之外，再补充一份合规的门诊医疗险，帮你减轻长期购药治疗的负担；如果你健康状况不太好，平时经常跑门诊，预算够的话，可以选补充门诊险覆盖医保不报的部分，预算有限就先把基础医保交够。给你举个例子我前阵子碰到的张阿姨，她有高血压常年要去门诊调药做复查，基础医保报完之后，自己补充的门诊医疗险又把剩下合规的部分报了一半，一个月下来能省两三百，一年下来也能攒下不少钱给孙子买零食。说白了，选对适合自己的，先弄清楚报销范围再下手，才能让这份保险真正帮你减负。

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