门诊医疗保险是怎么报销的呢

引言

你是不是看完门诊付医药费的时候，对着缴费单嘀咕：我买了门诊医疗保险，这个到底怎么报来着？是不是怕跑错流程白折腾，或是不知道自己能报多少白花钱？别着急，咱们今天就把这件事说清楚。

一. 门诊医保报销流程

直接去定点医院看门诊的话，最简单，直接在医院收费窗口实时结算，不用你额外跑腿跑流程。你挂号、缴费的时候，直接把你的医保凭证拿出来，不管是电子码还是实体卡都行，医院会自动算好可以报销的部分，你只需要付报销完之后自己要出的钱就行，一步搞定，省得之后再跑社保部门交材料等打钱。

要是你去的不是定点医院，或者是异地看门诊没开通实时结算，那就要走手工报销流程啦，别慌，步骤也不复杂。先自己把所有费用垫付了，然后把所有的材料都收好，别丢任何一张单子，之后统一交给报销的相关部门审核就行。

如果你是走单位参保交职工医保的，你可以把整理好的材料交给你们单位的人事部门，他们会统一帮你去提交申报，你不用自己跑，在家等结果就好。要是你是自己交居民医保或者灵活就业医保，就自己带材料去参保地的医保经办网点现场交，或者看看当地医保线上平台能不能传材料，现在不少地方都开通线上申报了，在家就能弄。

提交材料之后，相关部门会审核你的材料合不合要求，确认你这次门诊的费用符合报销范围，审核过了之后，就会把报销的钱打去你预留的银行卡或者医保账户里，你到时候查查账户余额到账没就行。

这里给你提两个实用小提醒，第一，不管走哪种报销，一定记得保留好所有费用单据，别随便乱扔，少一张都可能耽误审核；第二，如果是异地看门诊，提前问问参保地的要求，要不要提前做备案，没备案可能会影响报销比例甚至不给报，提前问清楚省得白花钱。另外，要是你买了补充的门诊医疗保险，也就是商业类的，社保报销完之后，把社保开的结算单拿给商业保险的承保机构，还能再报剩下的部分，流程也差不多，先自己垫钱，留好单据，再提交申请就可以。

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二. 报销额度与比例

在职职工去门诊看病，报销比例会和医院等级挂钩。社区医院的报销比例更高，大医院的比例稍微低一些，你可以根据病情选对应的医院，能多报一点是一点。

退休人员的报销比例整体会比在职职工高一些，年龄越大，门槛费越低，报销比例还会再往上调一点，对年纪大经常跑门诊的老人很友好。

如果你买的是补充型的门诊医疗保险，报销比例会比基础门诊医保高，还能覆盖基础医保报完剩下的自费部分。多数这类产品会设置每年的报销封顶线，你买的时候要看清额度够不够用，比如经常去门诊拿慢性病药物的人，就选额度稍高一点的。

不同人群的封顶线不一样，普通居民的门诊年度报销封顶线大多和当地人均收入挂钩，职工的门诊报销封顶线更高。如果你是自由职业者，自己交职工医保，享受到的报销额度和比例和企业在职职工是一样的，不用担心理赔标准不一样。

举个实际的情况来说，比如你是在职职工，今年在社区医院看门诊花了两千块，其中符合报销范围的费用是一千八，社区医院的报销比例是百分之九十，门槛费是两百块，那能报的钱就是（1800-200）乘以百分之九十，算下来就是一千四百四，自己只需要花三百多块。如果你去三级医院看同样的病，报销比例大概是百分之七八十，同样的费用算下来，自己要花的钱就会多一两百。如果你本身有高血压，需要长期在门诊拿药，一年拿药大概要花五千多，基础医保报完之后，剩下的两千多如果有补充门诊医疗险，还能再报百分之七八十，自己只需要花几百块，大大减轻了长期用药的负担。

如果你是刚参加工作的年轻人，平时很少生病去门诊，选基础职工医保加上额度适中的补充门诊医疗险就行，不用买额度特别高的，多花没必要的钱。如果你是已经退休的老年人，本身有一两种慢性病，经常需要去门诊复查拿药，除了基础的退休医保，建议补充一份能报销门诊自费药的门诊医疗险，选报销比例高一点、年度额度够你一年用药开销的就可以。如果你是身体健康的普通居民，买了城乡居民医保，它的门诊报销额度虽然不算特别高，但是平时感冒发烧看门诊也能覆盖一部分开支，日常用足够了。

三. 常见的报销材料

首先你要准备好最基础的个人身份材料，就是本人的有效身份证件和社保卡。挂号、就诊都是用身份信息登记，这两样是证明你身份和参保资格的核心，忘带的话连报销入口都进不去。建议你平时把社保卡和身份证放在同一个随身包或者卡包里，出门就诊直接拿，别随手乱放，免得临报销的时候翻半天找不到，耽误自己也耽误后面排队的人。如果是帮家里老人、孩子代办报销，还要带上代办人的有效身份证件，以及和报销人的关系证明，比如户口本或者亲属关系证明，提前准备好别漏带。

然后就是门诊就诊的核心材料，门诊病历本。不管你是去公立医疗机构还是合规的私立医疗机构看门诊，医生都会给你写就诊记录，上面写着你什么时候来就诊、哪里不舒服、做了什么检查、开了什么药、诊断结果是什么。报销的时候一定要带好这本纸质或者电子的病历，保险机构要核对你的就诊情况是不是符合保障范围，要是没有病历，说不清你这次就诊的具体情况，肯定没法顺利报销。建议你每次看完门诊都把病历收好，电子病历就截图存在专门的相册文件夹里，纸质就放文件袋，别随便乱扔弄丢。

接下来是各类费用票据，这也是必不可少的。就是你挂号、做检查、拿药、做治疗交完钱之后，医疗机构给你开的收费票据，也就是发票。一定要带原件，很多报销都不认复印件，除非是你已经走了其他报销，提前跟保险公司说明情况，按要求盖好相关单位的公章才能用复印件。除了发票，你还要准备费用明细清单，上面会写清楚你每一项花了多少钱，哪些是药费、哪些是检查费，哪些是治疗费，保险机构要核对这些费用是不是在保障范围内，有没有超出约定的项目，没有明细单的话，没法核对费用，报销也会卡住。如果你是在自助机上缴费，记得一定要自助机打票据和明细，别交完钱就转身走了。

如果你做了相关的检查或者转诊，还要准备对应的检查报告和转诊证明。比如你做了CT、彩超、血检，这些都有对应的检查报告，保险机构需要核对检查项目和诊断结果是不是对应，所以要一起交上去。如果你是因为基层医疗机构看不了，转到上级医疗机构看门诊，那就要带好基层开的转诊证明，不然一些要求转诊才能报销的门诊保障，就没法给你按对应比例报销。要是你是因为意外去看门诊，还要准备意外情况的相关说明材料，简单说清楚发生意外的时间、地点、原因，方便保险公司核对情况。

最后说一下线上报销需要准备的材料形式，现在很多门诊医疗保险都支持线上直接报销，不用跑线下交材料。这种情况你不用寄原件，只需要把所有材料按要求拍清楚，或者导出电子版本上传就可以。拍照的时候一定要注意，身份证、社保卡的正反都要拍全，发票上的金额、医院公章一定要清晰，不能糊掉，也不要只拍一半，不然系统或者审核人员识别不清，会打回来让你重新传，耽误报销时间。建议你上传之后再检查一遍，确保每一份材料都完整清晰，再提交申请。

四. 购买门诊医疗保险的建议

刚工作没几年的年轻朋友，收入不算高，平常就是偶尔感冒发烧去社区门诊拿药，直接选免赔额低、保障责任覆盖普通门诊的产品就行，不用追求太贵的保障，每年保费控制在两三百块以内就合适，足够覆盖日常小毛病的门诊开支，不会给生活费添负担。

年纪稍大，本身有一些常见慢性病，需要经常去门诊拿药复查的朋友，重点要看产品能不能保障既往症，或者对常见慢性病有没有放宽投保要求，别买那种健康卡得特别严的产品，不然到报销的时候卡你条件，白交保费。预算够的话，可以选带门诊特药保障的，不少长期吃的靶向药、特效药，普通门诊医保报不完，多一层保障能省不少钱。

如果是给家里孩子买，孩子平时抵抗力差，动不动就得去儿科门诊看流感、支气管炎，优先选覆盖公立医院普通部门诊，报销比例不低于七成的产品，注意看有没有免赔额，尽量选免赔额在百元以内的，毕竟孩子门诊单次花费大多不高，免赔额太高根本报不了几个钱。另外不用硬选带门诊挂号费垫付的功能，大部分时候自己先付钱再报销也不麻烦，加这项功能会多花不少保费，没必要。

已经买了职工医保或者居民医保的朋友，记得先确认自己已有医保的门诊报销额度够不够，如果日常门诊已经能报六成以上，那补充的门诊医疗险可以选高一点免赔额的，这样保费会便宜很多，只用来覆盖医保报完剩下的部分就够。要是你本身没有办理基本医保，那得选保额不低于两万，报销范围能覆盖医保外用药和检查费的产品，不然真的跑几次门诊，自己掏的钱还是不少。

买之前一定要仔细看免责条款，比如有些产品不报美容整形相关的门诊，有些不报牙科正畸的门诊，还有些对特殊检查项目有额度限制，你要是平常打算做牙齿矫正或者美容类的项目，就别指望这款能报，提前看好别踩坑。另外别盲目叠加买多份，门诊报销是实报实销的，你花了一千块，就算买了三份，也只能报一千块，多买的几份纯粹是浪费保费，买一份符合你需求的就够了。

五. 实际案例分享

28岁的小张刚参加工作，收入不高，日常偶尔熬夜犯胃炎，每两个月总要抽个上午去社区医院开点胃药，做个简单的呼气检查。他之前听同事说门诊花费大多要自己掏，直到单位统一办理了基本医保加购了补充门诊医疗险，他才第一次体验到报销的便利。上个月他去社区医院看完病，直接在缴费窗口刷了医保凭证，原本三百二十多的检查和药费，医保直接报了两百一十多，自己只付了一百出头，全程没跑额外的流程，当场就结算完成。从这个案例就能看出来，哪怕是日常的小病门诊，也能帮你省不少钱，对经常看小病的年轻人来说，搭配一份补充门诊医疗险很实用。

再说说45岁的陈阿姨，她有多年的高血压，需要每月去三甲医院门诊复诊开降压药，还得定期做血糖血脂的常规检查，每个月这部分花费大概在四百元左右。她之前只买了职工基本医保，没买补充门诊医疗险，一开始没觉得有压力，时间久了累计下来一年也要小五千，还是觉得挺心疼的。后来她在社区科普活动上了解到可以自己买一份补充门诊医疗险，每年缴费也就几百块，买了之后，除了基本医保报销的部分，剩下符合要求的花费还能再报六成，现在每个月自己只需要花不到一百块，一年下来省了三千多，她逢人就说这笔钱花得值。这个案例告诉我们，有长期慢性病需要常年门诊拿药的中老年人，一定要补充一份门诊医疗险，累计下来的报销额度能帮家庭减轻不少负担。

还有刚上大学的19岁小林，他本身是过敏体质，春秋换季总容易犯过敏性鼻炎，发作的时候要去校医院做雾化治疗，开抗过敏的药物。他跟着学校买了基本医保，还额外买了一份学生专属的门诊医疗险。去年换季他前后看了四次门诊，总共花了八百多，基本医保报了四百多之后，剩下符合要求的三百多，走补充门诊医疗险又报了两百多，最后自己只付了不到一百块。要是没买这份门诊医疗险，这些钱都得从自己的生活费里出，买了之后既不影响日常开销，不舒服也敢及时去看，不用硬扛着拖成更严重的问题。对学生群体来说，本身没收入，靠家里给生活费，花很少的钱买一份门诊医疗险，应对日常的小病门诊刚好合适。

自由职业者小吴今年36岁，自己交基本医保，因为平时久坐办公，患上了腱鞘炎，需要定期去医院做理疗，每次理疗的费用差不多一百五十块，一个疗程十次就是一千五。他买了一份适合灵活就业人员的门诊医疗险，除了基本医保报销的部分，剩下的费用也按比例报了，最后整个疗程自己只花了不到四百块。很多自由职业者觉得自己身体没大问题，不用买门诊医疗险，其实日常的理疗、检查这些花费攒起来也不少，根据自己的就业情况选合适的门诊医疗险，能很好的覆盖这部分支出。

最后说说有既往症的老周，他五年前查出过甲状腺结节，需要每三个月去医院做一次超声复查，每次检查费差不多两百块。他一开始担心自己的情况买不了门诊医疗险，咨询之后才知道，很多门诊医疗险对结节这种慢性病，只要控制稳定就能买，只是部分条款会约定对既往疾病的报销比例。他买了之后，每次检查基本医保报一半，剩下的还能再报四成，每次自己只需要掏几十块，定期复查也没了经济压力。有慢性小毛病需要定期复查的朋友，不用直接放弃购买，多问几款，找符合自己健康情况的产品就可以，不用怕买了用不上。

结语

总的来说，门诊医疗保险报销一点都不复杂，普通门诊直接在医院结算窗口刷医保卡就能实时抵扣，需要事后报销的带好材料提交申请就行，额度和比例得看你买的具体条款，提前记清楚范围就不会出错。如果是刚工作的年轻人，预算不多就先搭配好基础的门诊保障，满足日常感冒、拿药的需求就够；如果是中老年或者经常跑医院的朋友，可以选报销比例高一点、免赔额低的产品；身体健康状况不太好的朋友，投保的时候记得仔细看清楚哪些门诊项目在保障范围里，别漏看要求。看完这篇你肯定搞懂怎么报销了，选适合自己的门诊医疗，平时看门诊也能少花不少钱哦。

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