少儿门诊保险报销流程是什么

引言

家里小朋友换季容易感冒跑门诊，每次看完都要花不少钱，买了少儿门诊保险却不知道怎么报销？别着急，今天我们就来把这个问题说清楚。

一. 了解保险条款

首先你得先摸清楚，自家娃这次看门诊，是不是在保险能赔的范围里呀。比如有的条款说了，只能报二级及以上公立医院普通部的门诊，要是你带娃去了私立诊所看感冒，那这部分钱肯定报不了，别到时候白跑一趟准备材料。

拿邻居家萌萌举个例子吧，萌萌今年4岁，春天忽冷忽热着凉得了肺炎，妈妈一开始图家附近方便，带她去了门口私立诊所看门诊，拿了药做了雾化，前前后后花了快一千二。后来翻保单才发现，条款里明确要求必须是二级及以上公立医院，私立诊所不在保障范围内，这一千多一分都没报下来，可把萌萌妈心疼坏了。

接着你得看条款里的免赔额，也就是自己先要掏的钱。比如免赔额是100块，这次门诊总共花了300，那能报的就是去掉100之后剩下的部分，不是直接拿300来算哦。不同家庭买的保单免赔额不一样，一定要提前翻出来数清楚，别算错了预期能报的钱。

还要看报销比例，条款里一般都写得清清楚楚，比如社保报销完之后，剩下符合范围的部分报七成，有的是不经过社保直接报五成。还是说回萌萌，后来第二次复查萌萌妈选了去区公立医院，总共花了450，社保报完之后自己还要出280，这份保单免赔额是100，报销比例是六成，那能报的就是（280-100）×60%=108块，数一算就清楚自己能拿多少钱了。

最后别忘了看年度限额，也就是一整年里最多能报多少钱。比如条款里写年度门诊报销限额是3000块，那你今年已经报了2800了，这次看病能报的钱最多也就只剩200，超出的部分就得自己出。还有一些特殊项目，比如娃去做牙齿正畸、或者体检打美容疫苗之类的，条款里都会明确说是责任免除，不能报销，提前看好就不会白忙活。

不同经济情况的家庭买的保单，条款要求也不一样。普通工薪家庭买的低价位保单，一般免赔额会稍高一点，报销范围卡得也严格些；预算比较充足的家庭，选的保单免赔额低，报销范围也更广一些，但不管你买的是哪一种，都一定要提前翻出条款，对着这次看病的项目一条一条核对，确定符合要求再准备材料，省得跑冤枉路。如果是刚买完保单，娃还在等待期里的话，那也是报不了的，这一条条款里也写得很清楚，买完之后没多久就去看病，一定要先看看等待期过了没。

二. 提交理赔材料

先给大家说咱们普通门急诊报销要备齐啥哈，首先最基础的身份材料得有，就是咱们给孩子买保险的时候留的投保人身份证，还有孩子的户口本或者身份证复印件，要是你是帮孩子代办的，也别忘了带上能证明你们亲子关系的材料，比如出生证明就行，别漏了哈。

我给你说个真实的小案例，上周邻居张姐带5岁的儿子去社区医院看感冒，看完忘了留缴费小票，结果第一次提交材料就被打回来了，折腾着又跑了一趟医院补打凭证，耽误了小一周时间。所以呀，看完病不管啥票据，你都要塞在一起收好，别随便乱扔。除了身份材料，门诊的核心材料一个都不能少：首先是医院给的门诊病历本，上面得有医生写的诊断记录、看诊时间，要是是电子病历，你就直接打印出来盖章就行。然后就是门诊的收费票据原件，这个真的特别重要，没有原件很多保险都报不了，要是你不小心弄丢了，一定要尽快去医院收费处补办盖章的凭证。还有对应票据的费用明细清单，就是上面写清楚你交了什么钱、做了什么检查、开了什么药的那张纸，这个也得一起交。

如果你是去医院做了检查，那对应的检查报告单也得附上，比如血常规、胸片这些报告，都整理好一起交上去。要是孩子是因为意外去看的门诊，比如跑着摔了擦伤去换药，那你还得简单写一下意外发生的时间地点经过，不用太复杂，说清楚就行，部分保险公司会要求这个材料。

现在提交材料其实特别方便，不用跑线下保险公司网点，大部分都可以在线提交，你直接在购买保险的平台或者保险公司的官方公众号，找到理赔入口，把所有材料拍清楚照片或者扫描成电子版上传就行，拍照片的时候注意字要拍清晰，别歪歪扭扭，也别有阴影，不然审核人员看不清还得让你重新传。要是你觉得线上弄不明白，也可以把所有材料整理好，用文件袋装好，直接送到你家附近的保险公司线下服务点，现场交了还能让工作人员帮你核对一遍，看看漏没漏材料，省得后续返工。

对了，不同情况还有不同要求哦，要是你之前已经通过其他渠道报销过一部分费用了，那你还得把那边给你开的报销结算单一起交过来，咱们这个保险一般是报剩下的部分，带好这个材料就能更快核账。还有啊，你自己可以提前复印一份所有材料留底，万一邮寄或者上传的时候出点小问题，你手里还有备份，不用再重新跑医院开，省好多事儿。就像我同事之前给孩子交材料，上传的时候不小心网络出错文件丢了，因为自己提前存了备份，直接重新传就行，一点没耽误审核进度。

三. 等待审核结果

提交完材料之后你就耐心等审核就行啦，别天天揪着心睡不着哈，我给你说几个你得清楚的事儿。

一般来说，保险公司收到材料之后，3个工作日到10个工作日之内会处理完你的申请，如果你的材料齐全、案件也简单，最快三五天就能出结果了。你要是超过10天还没收到消息，可以主动给保险公司打客服电话问问进度，别不好意思，问进度是咱们投保人的正常权利。

我给你说个真实的小案例，之前邻居家5岁的小朋友支原体肺炎，去门诊看了三次，花了快两千块，家长提交完材料之后第五天就收到审核通过的通知了。这个案例里因为家长提前把所有材料都备齐了，医院的盖章也都弄对了，所以审核特别快，没出任何岔子。

要是审核的时候发现你的材料缺了东西，保险公司一般会打电话或者发短信告诉你，让你补充材料。这时候你别慌，也别抵触，人家只是按照流程走，你按照要求把缺的材料补过去就行，补完之后审核会继续推进。还是拿刚才那个邻居举例，当时有个同小区的宝妈，同样是申请少儿门诊报销，因为漏了门诊处方单的盖章，保险公司打电话提醒之后，她第二天就去医院补了章传上去，第三天就出结果了。

如果审核发现你的报销申请不符合条款要求，比如你这次看病的项目刚好在免责条款里，或者你过了报销的申请时效，保险公司也会明确告诉你拒赔的原因，不会糊里糊涂就把你的申请打回去。你要是对结果有疑问，可以拿着你的材料找保险公司的工作人员再核对一遍，有异议也可以按合同里说的方式申请复核。

给你提个可操作的小建议，你提交完材料之后，可以把你提交材料的时间、保险公司接收材料的回复截个图存好，万一后续出了问题，你也有凭证可以核对。另外别把所有的原始材料都给出去，自己提前复印一份留底，不管审核出什么结果，你手里都有自己的材料备份，不会乱了阵脚。

图片来源：unsplash

四. 领取报销款项

你只要等着审核通过，保险公司会按约定给你打钱，这个钱一般都会直接打到你预留的银行卡里，不用你专门跑线下网点取，在家等着收钱就行。

你提前确认下银行卡信息别填错哦，我身边就有个真实例子：邻居家乐乐感冒发热去门诊输液，花了八百多，报销申请提交之后，乐乐妈妈收拾材料的时候，不小心填错了银行卡后两位，结果银行转账失败，钱打不进来，耽误了快一周才重新办好，要是当时核对一下信息，就不会有这个小麻烦了。

如果走的是门诊直付流程，你在看完病缴费的时候，就已经直接抵扣了报销部分，不用自己先垫付全款，更不用之后再等打钱，这个是很省心的方式。比如很多合作的社区门诊，你带好保险相关的凭证去，结算的时候直接就能减掉可以报销的钱，你只需要付自己要承担的那部分就行，带够付自付部分的钱就OK。

不同保险公司到账时间不一样，不用刚过一两天就天天催，要是超过约定的时间还没到账，你可以找你的保险顾问或者打官方客服电话问，别自己瞎着急。还是说乐乐家这件事，后来他们重新提交了正确的银行卡信息，三天就到账了，拿到报销的五百多块，刚好够给乐乐买三个月的维生素，也帮家里省了一笔育儿开支，能实实在在减轻小毛病就医的负担。

你收到钱之后，记得核对一下报销金额对不对，看看有没有和之前算的额度有出入，如果有问题，第一时间联系保险公司核对清楚，别稀里糊涂就过去了，把自己该拿到的保障权益落实好。如果是家长给孩子买，尽量把银行卡留常用的那张，别留很久不用的睡眠卡，避免银行账户冻结收不到钱，这些小细节做好，整个领款流程就会顺顺当当。

对不同情况的家长，这里也给大家提对应建议：如果是刚工作没多少年，手头不宽裕的年轻家长，优先选支持直付的保单，这样不用先掏钱垫付，能减少手头的资金压力；如果是孩子平时经常感冒跑门诊，一年要去好几次的，每次看完病都记得核对报销金额，避免多次累计下来出错；如果是孩子身体比较好，很少去门诊的，也别报销完就不管，一定要核对金额，确保权益没错。

五. 注意事项

第一，一定要记清楚报销的时间范围，大部分少儿门诊保险都要求在就诊结束后的一定时间内提交报销申请，别拖着忘了。我邻居家宝妈去年带孩子看完肺炎，想着先把孩子养好就把申请的事儿放一边，结果过了申请时效，本来能报的小两千医药费没能报成，白白受了损失。所以你看完病整理病历的时候，就顺手把报销申请提了，别拖过期。

第二，一定要提交真实完整的材料，不能修改病历、虚报费用，哪怕是多开了和本次就诊无关的药，也记得提前挑出来，只报符合保障范围的花费。之前有个家长为了多报点钱，让诊所医生多开了好几盒大人用的保健品，把费用算进孩子的门诊账单里，结果保险公司审核的时候查出来了，不仅这部分不给报，还影响了之后的理赔申请，真的得不偿失。只要是孩子真实看门诊的花费，按要求提交就行，别耍小聪明。

第三，要看清楚保障的医院范围，大部分这类保险只报销二级及以上公立医院普通门诊的花费，如果去了私立医院、特需门诊或者一些不被认可的诊所，就算符合其他条件也报不了。比如我同事之前图方便带孩子去家附近的私立儿童诊所看流感，花了快一千五，买的保险刚好不报销私立医院的费用，最后一分钱都没能报。所以带孩子去看病之前，要是想走保险报销，先确认下这家医院在你的保险保障范围内，别花了冤枉钱没法报。

第四，要分清楚社保报销和保险报销的顺序，如果你的孩子已经参加了社保，一般要先让社保报销，之后再走少儿门诊保险报销，这样能减少你自己垫付的费用，也符合多数保险的报销规则。而且要记住，这类保险是报销型的，不管你买了几份，总报销金额不会超过你实际花的门诊费用，不用重复购买多份，多买也不会多赔，反而浪费保费。

第五，如果是不同健康状况的孩子买这类保险，也要注意健康告知。如果孩子本身已经有一些常见的慢性疾病，买保险的时候一定要如实说清楚，别隐瞒病史。比如孩子之前就查出有过敏性哮喘，你投保的时候没说，之后因为哮喘发作去看门诊申请报销，保险公司查出来之前就有病史，会直接拒赔，还不退保费，亏了保费又没拿到报销，反而添堵。就算是小毛病，也按要求如实告知就好，符合条件就能正常投保理赔。

另外，不同经济条件的家庭选这类保险也有讲究，如果预算比较宽松，可以选保障范围宽一点、免赔额低一点的产品；如果预算有限，选覆盖常见门诊责任、免赔额适中的就够用，不用硬买贵的，适合自己家庭情况就好。

结语

总的来说，少儿门诊保险报销按咱们刚才说的这四步走就不会乱啦。给大家说个真实例子：邻居家3岁宝宝换季得支气管炎，门诊看了三次花了两千多，家长提前把就诊单、发票都收好了，按流程提交后不到一周就报了八成左右，很大程度减轻了家里的开销。如果家里宝宝平时总跑门诊、预算比较宽松，可以优先选能覆盖日常门诊开销的；如果预算有限，可以先搭着百万医疗选低免赔的门诊责任，不用硬挤高预算产品；要是宝宝体质偏弱，选的时候记得留意门诊报销的免赔额和赔付比例，别白花钱买用不上的责任。只要提前捋清楚流程，收好材料，真要用到的时候就能顺顺利利拿到报销款啦。

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