普惠型商业医疗保险发展研究综述

引言

咱们普通老百姓想补一份医疗保障，是不是总摸不清普惠型商业医疗保险的门道？是不是不知道哪款适合自己？今天咱们就一起聊聊相关的内容，帮你理清思路，选到合适的保障。

一. 避开条款隐形坑

很多朋友看保险条款的时候，总爱跳过小字部分，只看宣传页上的大字体内容，很容易踩坑。就拿家住城郊的王阿姨来说，前两年看到宣传说住院就能报，没仔细看条款里的限定医院范围，生病后选了家门口的私立专科医院，最后申请理赔才发现，条款里只保二级及以上公立医院普通部，私立医院不算在内，一分钱都没报下来。所以拿到合同第一步，先翻到除外责任和医院范围那两页，先把不保的内容、能保的医院类型划出来，心里先有底。

不少朋友会忽略等待期的约定，这里也容易藏坑。等待期就是投保之后，得过一段时间出事才能赔，不同险种等待期不一样，有的产品续保之后还会重新算等待期，这里要格外注意。比如刚工作的小林，换了一款普惠型商业医疗险，不知道续保要重新算等待期，投保后第十天因为急性阑尾炎住院，申请理赔才知道没过等待期，没法赔，白买了这次的保障。建议买之前问清楚，续保会不会重新算等待期，如果原来就有医疗险，尽量选无等待期续保的产品，不要断保，中间衔接好，避免出现保障空白期。

还要注意既往症的约定，很多普惠型产品不会严格要求健康告知，但这不代表所有既往症都能赔。我之前遇到过一位赵先生，他本身有慢性基础病史，投保的时候没仔细看既往症赔付条款，以为买了之后就能报这个病的费用，结果理赔的时候才发现，条款里约定投保前已经有的既往症，产生的费用不赔，只有少数产品会对既往症做一定比例赔付，差别很大。买之前一定要翻到既往症说明那部分，看清楚你已经有的毛病，在不在可赔付范围里，赔付比例是多少，不要想当然觉得买了就能全报。

另外要注意赔付比例的阶梯约定，很多宣传会说最高赔付比例多少，其实这个比例是有门槛的。比如有的产品规定，经过医保报销之后，起付线以内不赔，起付线以上到一定额度，赔付比例是六成，超过那个额度才是宣传的比例，还有异地就医没备案的，赔付比例会再降十几个百分点。住在苏州的陈叔，去年去上海看病，忘了提前做异地就医备案，最后赔付的时候比预期少报了两万多，就是因为没注意这个阶梯比例和备案要求。所以拿到条款之后，把不同情况的赔付比例都标出来，把需要提前做的手续记下来，别等理赔的时候才发现差了这么多。

最后提醒大家，一定要核对免赔额的约定，很多普惠型医疗险都有免赔额，免赔额就是需要你自己承担的部分，超过这个部分保险公司才赔。有的产品是年度累计免赔额，有的是每次住院都算免赔额，两种差很多。比如同样是一万免赔额，年度累计的话，一年多次住院加起来超过一万就能赔，每次算的话，每次都得自己先掏一万，多次住院自己掏的钱就多了。大家买的时候一定要看清楚免赔额的计算方式，选对更适合自己的，别只看免赔额数字大小，不看计算规则。

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二. 按需定制保障包

刚毕业参加工作的年轻人，月收入几千块，手里积蓄不多，平时主要是看个门诊、应付小病小痛，或者磕碰意外。这种情况直接选基础档位就行，一年只需要花几百块，就能把基础报销额度拉满，不用硬着头皮买高保额贵档，把钱省下来留着当生活费或者攒积蓄更实在。我认识个98年的女生小吴，去年刚到杭州做运营，月薪到手五千多，身边同事都买了高额度的，她一开始也跟着动心，后来算了算，高档位一年要交快一千，占了她月薪五分之一，最后她选了三百多的基础款，今年春天她得肺炎住院，花了八千多，医保报完剩下三千多，普惠型商保报了两千二，自己只花了一千不到，她说要是当初买了贵的，其实也多报不了几百，完全没必要。

上有老下有小的中年家庭支柱，建议选高一点的保障额度，毕竟这个阶段要是生病，不光要付医疗费，还要还房贷车贷，养老人孩子，报销额度高一点，能帮着扛更大的压力。要是你本身单位给买了不错的补充医疗，也可以搭配一个中端档位，不用重复买高保额浪费钱。楼下水果店老板老陈，今年42，老婆全职带娃，孩子读高中，爸妈身体不好常年吃药，他自己每年都给自己买最高档位，去年查出来身体有问题住院，前前后后花了十五万多，医保报了八万，剩下七万多，普惠型商保报了快五万，自己只出了两万多，他说要是当初省那几百块买低档位，最多只能报两万，家里房贷都要断供了，现在好歹能缓过来。

已经退休的老年人，大多都有基础疾病，很多商业医疗险买不了，普惠型商业医疗保险对健康要求宽松，非常适合老年人。要是老人退休金不高，每月只有两三千，就选最低档位就行，哪怕保额不高，也能报不少医保外的自费药，能给子女减轻不少负担。要是老人之前有过病史，也别担心，只要符合投保要求就能买，不用因为已经生病就不敢投。我亲戚王阿姨今年67，之前有糖尿病，很多商保都不让买，她女儿每年给她买两百多的基础款，去年她做糖尿病并发症手术，自费部分花了一万八，普惠型商保报了七千多，王阿姨自己从零花钱里出了不到四千，不用动她的养老积蓄，也不用女儿额外掏大钱，都觉得很划算。

本身身体已经有一些小毛病，买不了其他商业医疗险的朋友，直接买能投的最高档位就行，普惠型大多不拒保已有轻症，能买就赶紧入手，毕竟多一层保障多一份安心。要是你每年体检都有一些小异常，不用怕，如实填写就行，大多不影响承保，别因为担心被拒就不买。35岁的林先生之前查出来有甲状腺结节，分级不低，找了好几款商业医疗险都被除外承保，最后他买了普惠型的最高档位，今年做了手术切除，总共花了四万多，医保报了两万，剩下两万一千多，普惠型报了一万三千多，自己只花了八千，他说本来没抱太大希望，没想到报的比预期多很多，解决了他的大问题。

要是你已经买了其他商业医疗险，也可以搭配一份低档位的普惠型，当作补充就行，不用买太高额度，花小钱补一下其他商保不报的缺口，比如一些自费耗材、门诊特药的差额，刚好能补上。比如很多百万医疗险有一万的免赔额，普惠型刚好能把免赔额以内的部分报一部分，相当于把免赔额给填上了，自己花的钱就更少。我朋友小郑买了一份百万医疗险，年初做了阑尾炎手术，总共花了一万二，医保报了四千，剩下八千没到百万医疗险的免赔额，一分都报不了，还好他之前买了普惠型，最后报了三千五，自己只花了四千五，比原来预期少花了快一半，他说每年花三百多买个补充，关键时刻真能用上。

三. 如实填写健康单

很多朋友投保的时候会犯一个错：担心自己之前有点小毛病，保险公司拒保，就索性隐瞒了不说。我见过真真切切的例子，32岁的王大哥，平时抽烟多，单位体检的时候查出肺上有小结节，医生说定期复查就行，不用特殊处理。他投保的时候看着健康告知里“近半年体检异常”这一项，想着结节不是大问题，说了反而麻烦，就没填进去。

过了一年多，王大哥咳嗽一直不好，去医院做进一步检查，查出肺部病变需要住院治疗，前前后后花了十几万，他想着自己买了保险能报，就提交了理赔申请。结果保险公司一调之前的体检记录，直接拒赔了，还解除了合同，保费只退了一部分，王大哥又气又悔，本来能报销的钱全得自己出。

别抱着侥幸心理说“我不说保险公司查不到”，现在各地医院、体检机构的记录都是联网可查的，你的门诊记录、住院记录、体检报告，甚至之前买其他保险的核保记录，保险公司都能调出来，真到理赔的时候一查一个准，别拿自己的保障赌运气。

也有人会说，我好几年前的小毛病，早就好了，也要说吗？分情况：健康告知里问到的，不管多久之前都要说，比如问“近五年有没有住院史”，五年内住过就老老实实填；没问到的不用主动说，比如你十年前切过良性脂肪瘤，之后再也没复发，健康告知只问近三年的异常，你就不用提。

如果记不清自己之前的体检异常具体是什么，别乱填，也别瞎蒙，抽时间去医院调一下自己的体检报告或者就诊记录，核对清楚再填。要是真的有一些小异常拿不准要不要告知，可以直接找投保平台的顾问说清楚，让顾问帮你和保险公司沟通，该做补充告知就做补充，别糊里糊涂投保，最后吃亏的是自己。

如实填写不只是帮保险公司核保，更是帮你自己锁定确定的保障，真出事的时候不用扯皮，能顺顺利利拿到理赔，这才是咱们买保险的初衷。

四. 结算方式问明白

咱们先聊最常见的两种结算方式，一种是自己先掏钱垫钱看病，看完病拿着各种收费单据找保险公司申请报销，另一种是保险公司直接和医院结算，你不用先出钱，这两种方式体验差很多，咱们得先搞清楚自己买的是哪一种。

我身边就有这么个真实例子，张阿姨去年冬天体检查出问题需要住院做手术，手术加住院前后各项花费加起来不少，她之前买的普惠型商业医疗险是需要自己先垫钱再报销的，张阿姨退休金不高，手里存的应急钱大部分都给儿子凑了买房首付，当时一下子拿不出几万块的住院押金，急得好几天睡不好觉，最后还是找亲戚拆借才凑够钱，住完院整理好一堆单据交上去，又等了小半个月才拿到报销款，那段时间张阿姨不仅要操心身体，还要天天记着报销的事，折腾得够呛。

后来张阿姨的女儿给自己补了一份普惠型商业医疗险，选的是支持医院直付结算的，今年春天女儿不舒服住院做小手术，办手续的时候只需要出示保险相关凭证，签个字确认，医院直接和保险公司对接费用，不用自己掏住院押金，出院的时候该报销的部分直接扣掉，只需要付自己需要承担的那部分就行，全程没怎么操心资金周转的事，出院之后也不用跑报销流程，省了好多时间和精力。

不是说垫钱报销的结算方式不好，这种方式适用范围更广，很多医院都能走，只是对手头积蓄不多的朋友来说，临时凑一大笔钱确实有压力，要是平时手里流动现金不多，或者家里已经有不少房贷车贷这类固定开支，选能支持直付或者垫付结算的产品会更稳妥，万一需要住院，不用愁凑押金的事。

买之前一定要问清楚三个细节，第一个是支持直付或者垫付的医院都有哪些，是不是你家附近常去的三甲医院在名单里；第二个是如果需要申请垫付，流程麻烦不麻烦，要不要提前好几天申请，有没有额度限制；第三个是如果去了不在直付名单里的医院看病，垫钱报销需要准备哪些材料，多久能拿到报销款，都问清楚记下来，真用到的时候不会慌，也不会因为结算的事添额外的麻烦。

结语

总的来说，这类普惠型商业医疗险是对基础医保不错的补充，门槛不高、价格亲民，适合不同情况的朋友补充保障。不管你是刚毕业预算有限的年轻人，还是年龄偏大、健康条件不够买其他医疗险的朋友，只要跟着上面说的要点，仔细核对条款、如实填健康信息、结合自身情况选，就能挑到适合自己的保障，给自己和家人多添一层安心。

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