补充医疗保险可以报销自费药吗

引言

你有没有去医院开完药，刷完医保才发现这药全得自己掏钱？不少人买补充医疗保险，就是怕遇到这种掏不起自费药的情况，那补充医疗保险到底能不能报自费药呀？今天咱们就把这个问题说清楚。

一. 自费药报销看什么？

我先给你说个真事儿，去年楼下小区的张叔查出来肺部结节，需要手术加术后用靶向药调理。医生开的那款靶向药效果好，但不在医保目录里，全得自己掏，一盒就得大几千，张叔算了算，一个疗程下来得小几万，本来打算咬咬牙凑钱，结果忽然想起之前单位给买了份补充医疗保险，自己又额外买了一份，赶紧翻出合同找条款看。

先看第一条，得看保障责任里有没有明确涵盖自费药。不少补充医疗保险只报医保范围内自付的部分，压根不提自费药，这种买了也报不了。就说张叔单位给买的那份，翻完所有条款，只写了报销医保目录内的个人承担部分，没提自费药，这份就报不了进口靶向药的钱。张叔自己买的那份，条款里清清楚楚写了“可报销医保目录外的自费药品”，这就符合要求了。

再看第二条，得看有没有报销限额。就算包含自费药，也大多会给自费药单独设限额。有的一年给5万额度，有的给10万，额度越高，能覆盖的花费越多，当然价格也会稍高一点。张叔这款自费药年度限额是8万，他一个疗程算下来刚好花了六万多，额度够覆盖，不用愁报到一半超限额。

第三条看除外责任，有些补充医疗保险就算写了报自费药，也会把部分高价靶向药、特殊疗法用的自费药除外。你得翻到合同最后几页的免责条款，找找有没有把你可能用到的药品列进去。比如有的会把一些治疗罕见病的自费药除外，要是刚好有家族病史，就得特别注意这点。张叔这款除外责任里没有把他用的靶向药列进去，这就没问题。

第四条看报销比例，不是说包含自费药就百分之百给你报，大部分产品会按比例报，从60%到90%不等，比例越高，自己掏的越少。张叔这款对自费药的报销比例是80%，六万多的药费，扣除免赔额之后，能报五万多，自己只需要出几千块，压力一下子就小了很多。

最后还有一点，得注意免赔额。有些补充医疗保险的自费药部分会单独设免赔额，就是说这部分钱得你自己先出，超过免赔额的部分才给报。免赔额越低，对你越有利。张叔买的这款自费药免赔额是1000块，算下来也就相当于一两盒药的钱，完全能接受。

所以总结一下，别光听销售说能报就买，一定要一条一条对着合同捋清楚，责任、限额、除外、比例、免赔额，这几点都看明白，才知道真的能不能报你的自费药。

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二. 不同人群怎么配方案？

刚参加工作的年轻人，收入不算高，日常大多是小毛病就医，但万一遇到需要用自费药的突发情况，也容易掏空刚攒下的积蓄。建议选一年期的补充医疗保险，优先挑包含自费药报销责任、免赔额稍高一点的产品，价格比较低，每年缴费压力小，一般每月花一杯奶茶钱就能买到不错的保额，足够覆盖常用自费药的支出，先把基础保障搭起来就够用。

工作多年、收入稳定的中青年，大多已经成家，上有老人下有孩子，自身是家庭经济支柱，一旦生病需要用高价自费药，对家庭收支影响很大。建议优先选保证续保多年的产品，把自费药报销额度做高，同时可以搭配小额的补充医疗险，覆盖免赔额以内的自费药开支。如果本身日常体检已经有一些血脂、血糖方面的小异常，要优先挑健康告知宽松、支持智能核保的产品，不用因为小毛病被卡掉保障。

已经退休的中老年人群，本身患病概率升高，对自费药的需求更高，大部分年龄超过六十岁之后，能选的产品不多，不用过分追求太高的保额，优先挑支持高龄投保、健康要求宽松的产品，重点覆盖癌症、心脑血管相关常用自费药就可以，不用硬买要求严格、价格很高的产品，符合投保要求、能顺利承保、能报自费药就是合适的。

身体已经有明确既往症的人群，买普通的补充医疗险很容易被除外责任甚至拒保，可以选专门面向特定人群的普惠型补充医疗保险，这类产品大多对健康条件没有要求，不管你之前得过什么病都能买，也能报销符合要求的自费药，虽然报销比例不算特别高，但能有保障比没有强，价格也比较亲民，适合买不了普通产品的人群。

有孩子的家庭，给孩子配置的时候，优先选包含儿童常用自费药、比如特定疾病靶向药的补充医疗险，孩子本身年龄小，产品价格很低，建议选保证续保的产品，避免孩子身体出现小问题之后，下一年没法再买保障。如果家庭预算充足，可以给家长和孩子都配上，大人优先做高额度，孩子做好基础覆盖，全家都有保障，遇到用自费药的情况，不用一下子拿出大笔积蓄，不会对家庭生活造成太大影响。举个例子，之前有位30岁的中年妈妈，孩子得了需要用进口自费药的病，她自己之前只买了普通医保，没配补充医疗险，算下来两年花了十几万自费药，后来给全家都补上了包含自费药报销的补充医疗险，她说就算以后再遇到这类情况，也不用慌了。

三. 投保前要填健康表？

这里先给你直接说结论，大部分补充医疗保险投保前都要填健康表，别抱着侥幸心理跳过这一步，也别想着隐瞒身体情况蒙混过关。

我给你举个真实例子，去年45岁的老陈找我咨询理赔，他之前买了一份补充医疗险，投保的时候查出甲状腺结节已经有三年了，投保的时候健康表明确问了近五年有没有查出甲状腺异常，老陈想着结节都是良性，不影响，就没填进去。后来老陈因为肺炎住院，用到了好几款自费靶向药，申请理赔的时候，保险公司查到了他之前的结节体检记录，直接拒赔了，还解除了合同，只退了一小部分保费，亏了好几万的药费全得自己掏。

不同健康条件的人，填健康表的方法不一样。如果你身体完全健康，最近两年体检没查出任何异常，那就如实按照实际情况填，没问的不用主动说，轻松投保就行。

如果你身体有小毛病，比如常见的高血压、脂肪肝、甲状腺结节、乳腺结节这些，也别直接放弃投保，更别乱隐瞒。健康表问什么你答什么，问到了就说清楚，把之前的体检报告、医院诊断报告都准备好，跟着提问一项一项填清楚就行。很多补充医疗险对结节、高血压这些小异常都有正常承保或者除外承保的可能，不说清楚反而会出问题。

如果是年龄比较大，本身有不少慢性基础病的朋友，也别乱找不需要健康告知的产品碰，现在不少不需要填健康表的补充医疗险，报销自费药的限制特别多，免责条款藏了不少坑。你可以选健康告知宽松的产品，逐项核对你的身体情况，符合要求再投保，别图省事乱买。

最后再提醒你一句，填健康表的时候，别相信代理人说的“小问题不用填”“不影响理赔”，拍板的是保险公司，最后担风险的是你自己，凡是健康表问到的内容，全如实说，别给自己的理赔留隐患。

四. 出险后如何走流程？

第一步先报案，不管你是在家突发不适住院，还是意外受伤需要治疗，都得在规定时间里通知保险公司，别拖着不吭声。一般你可以找卖给你保险的对接人员，也可以打保险公司官方电话报案，现在不少保险公司还支持线上公众号或者官方APP报案，点几下就能提交信息，省事又省心。比如之前我碰到的老王，就是体检查出问题住了院，忘了第一时间报案，拖了半个多月才说，虽然最后也赔了，但因为保险公司需要重新核对病历和花费单据，比正常情况多等了十多天才拿到赔款，耽误了他交下一次的住院押金，平白添了不少麻烦。

报案之后，赶紧整理好所有需要的单据，这一步千万别漏。需要准备的东西包括医院的诊断证明、完整的病历、所有的收费票据，还有费用明细清单，如果是住院治疗，还要准备出院小结。如果你走的是门诊，每次的处方签也要留好。尤其是自费药的票据，一定要单独整理好，把购买凭证和医生开的处方对应放在一起，别混在别的单据里，不然保险公司核对的时候找不到，会拉长理赔的时间。还是拿之前说的老张举例子，老张之前住院用了三万多的自费靶向药，他出院的时候就让护士把自费药的票据和处方整理好了，还特意复印了一份留底，提交的时候一起给了保险公司，没花两天就核对完毕了。

接下来就是提交理赔申请，现在提交的方式很多，你可以选择线上提交，把所有单据拍照或者扫描上传到官方渠道就行，也可以线下去保险公司的网点提交纸质材料，不管选哪种，都要确认保险公司已经收到你的材料，别交完就不管了。如果是有直付服务的产品，其实不用你提前掏钱再申请理赔，你去医院的时候直接出示相关的保险信息，医院和保险公司会直接结算，你只需要付自己需要承担的部分就行，省下了垫钱的压力，特别适合需要用高价自费药的朋友。

提交材料之后，就是等待保险公司审核，这段时间如果保险公司要求你补充其他材料，或者需要你配合做相关的核查，一定要积极配合，别不耐烦。如果你的材料齐全，信息都对，审核很快就能通过，赔款会直接打到你预留的银行账户里。如果审核的时候有异议，你要及时拿出对应的证明和保险公司沟通，把情况说清楚。

最后要提醒你一句，不管是什么情况，都别伪造单据，也别隐瞒之前的病史，一旦被保险公司查到，不仅拿不到赔款，还有可能影响你后续买其他保险，实打实的得不偿失。只要你按流程走，材料都真实齐全，报销自费药的赔款很快就能到账，帮你减轻不少经济压力。

结语

看到这儿你肯定清楚啦，补充医疗保险能不能报自费药，要看你选的产品具体条款，有的产品可以覆盖，有的不行。选对符合你需求的产品，就能把自费药的风险转出去。像刚才提到的老张，因为选对了带自费药保障的补充医疗保险，最后报了差不多七成的进口药费用，一下子减轻了不少家里的负担。不管你是刚工作预算有限，还是上了年纪想补全保障，只要盯着条款里的自费药责任，结合自己的经济情况和身体条件选，就能挑到合适的补充医疗保险，真遇上事儿了也不用对着自费药账单发愁。

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