学平险意外医疗报销比例怎么算

引言

送孩子开学，不少家长都会被提醒买份学平险，可真等到孩子磕了碰了去报销，拿到赔款的时候不少人都犯嘀咕：这个报销比例到底是怎么算出来的？为啥和自己算的数不一样？今天咱们就把这个问题说清楚。

一. 报销比例具体怎么算

先给大家说第一个关键点：学平险的意外医疗报销，一定是先算完社保或者其他医保报销之后，再算剩下部分的比例，不会重复报两次。

举个实际案例，咱们小区读三年级的浩浩，课间跑步不小心摔了，磕破额头去医院缝针，总共花了1200块治疗费。浩浩有居民医保，医保报销之后，剩下自费的部分一共是600块。如果买的这份学平险，意外医疗的报销比例是百分之八十，那能报销的就是600乘以百分之八十，也就是480块，自己只需要掏120块就够了。

如果孩子没有走医保报销，直接走学平险报销的话，大部分产品的报销比例会下调十个到二十个百分点。还是拿浩浩这个例子算，没走医保，1200块里先扣除自费项目和免赔额，剩下1000块，原本医保报过之后报百分之八十，没走医保就只报百分之六十，也就是能报600块，自己要出的钱就变多了。所以我给大家提个醒，只要孩子有医保，一定要先走医保报销，之后再走学平险，能多报不少钱。

不同年龄阶段的孩子买的学平险，报销比例其实差不了太多，不会因为是小学生还是中学生就给不一样的比例，这点大家不用纠结。但不同身体情况的孩子投保，只要能正常承保，报销比例也都是按合同写的来算，不会因为有既往症就调低比例，当然，既往症引发的意外不算哈，这点要记清楚。

针对不同经济基础的家庭，选的时候也可以盯着报销比例看。如果预算比较有限，优先挑报销比例高、免赔额低的产品，哪怕保额少个几万块，实际拿到手的报销钱反而更多。比如两款产品，一款保额一万，报销比例百分之八十，免赔额50块；另一款保额两万，报销比例百分之六十，免赔额100块，真要是出了几千块的治疗费，第一款报的钱肯定比第二款多，对普通家庭来说实用性更强。

二. 哪些费用不纳入赔付

首先，自费项目和自费药肯定是不赔的。我身边就有真实例子，去年楼下张姐家小孩跑去玩滑板，摔破了额头，孩子爱美要缝美容针，医生说普通缝合走社保报销范围内，美容针要自费，最后美容针花了一千八，这笔钱学平险意外医疗就报不了。不光是美容缝合，像你特意要求用的进口耗材、不在医保目录里的进口药，也都属于自费部分，统统不纳入赔付，这点家长给孩子看病的时候，可以提前跟大夫问清楚，能省不少麻烦。

其次，超出保障额度的部分不赔。每一份学平险的意外医疗都有固定的额度，比如这份额度是一万，你这次意外看病总一共花了一万六，社保报了四千，剩下一万二，那最多也只会按比例报一万，剩下的两千就得自己掏腰包。之前有家长问过我，说孩子摔断了腿，花了不少钱，为什么只报了一部分，一问才知道是超过了意外医疗的额度，额度外的部分自然不纳入赔付范围。如果担心额度不够，咱们可以根据孩子日常活动情况，选额度稍高一点的产品。

第三，不是意外导致的医疗费用不赔。学平险的意外医疗，只保意外导致的看病支出，如果你是因为本身就有的旧病、生病住院去花钱，那肯定不赔。举个例子，小孩本身就有过敏性鼻炎，这次去医院开了一堆鼻炎的药，这肯定报不了；还有孩子提前知道自己要做整形矫正之类的，主动去做的手术产生的费用，也都不纳入赔付。只有外来的、突发的、非疾病的意外情况，比如摔倒、烫伤、被猫狗抓伤打疫苗这种，才符合意外医疗的赔付要求。

第四，免赔额以下的部分不赔。大部分学平险意外医疗都有免赔额，一般也就是几十到一百块，意思是这个额度以内的费用，要自己承担，超过免赔额的部分才按比例报。就拿一百块免赔额来说吧，孩子意外看门诊花了八十，八十块还没超过免赔额，那这八十块就全部自己出，不纳入赔付；如果花了三百，那就是三百减去一百免赔额，剩下两百再按对应比例报销。这点别觉得坑，有免赔额的学平险一般价格都更便宜，整体性价比还是不错的。

第五，一些特殊场景产生的意外费用也不赔。比如孩子参加高风险运动，像攀岩、潜水、蹦极这类活动受伤了，大部分学平险是不赔的；还有孩子在学校外面从事兼职工作受伤，费用也不纳入赔付。家长给孩子买完学平险之后，可以抽空翻一下免责条款，把这些不赔的情况记清楚，真出事了也不用白跑一趟折腾申请理赔。

三. 不同预算怎么选保障

如果您家每月固定开支比较大，能挤出来买学平险的预算只有几十块，那就选基础版的学平险就行。这种价位的学平险，一般已经覆盖了日常意外磕碰、体育课擦伤、意外烫伤这类常见意外的门诊和住院报销，基础报销比例也符合大部分家长的需求。比如刚上一年级的小朋友，平时也就跑跑跳跳，最多擦破伤口缝针、或者不小心摔骨折打石膏，这种小意外基础版完全兜得住，没必要多花钱加额外责任，花小钱把基础保障做足就够。

如果您家每年能拿出一百多到两百块的预算，就可以选带拓展责任的版本。除了基础意外医疗，还可以加上意外门诊不限社保的责任，或者把原有报销比例再提几个点。举个例子，我家楼下小区张姐的儿子，去年学骑自行车摔了，需要用进口的美容缝合线不留疤，这款带不限社保责任的学平险，去掉免赔额之后，也按比例报了一部分线的费用，比基础版多报了小一千块，张姐说当时加几十块换这个责任真的太值了。

如果您家孩子本身平时就比较好动，经常参加课外的足球、篮球这类对抗性比较强的运动，预算能到两百到三百块，可以选把意外医疗保额拉高、报销比例也拉高的版本。这种配置下，要是真的发生需要住院治疗的意外，更高的保额能覆盖更多花费，报销比例也比基础款高不少，自己掏的钱会少很多。比如我朋友家的儿子参加校足球队，对抗训练的时候不小心撞断了锁骨，手术加住院花了小八千，除去社保报销的部分，剩下的这款学平险报了九成多，最后自己只付了几百块的自费项目，压力小了特别多。

如果您家孩子已经有了其他商业医疗险做补充，只是想补一份学平险满足学校的要求，预算哪怕只有几十块，选满足学校要求的最低配置就可以。不用硬着头皮买贵的，毕竟已经有其他商业保险兜底，学平险只需要做基础补充就够，没必要重复花钱买重叠的保障。

如果您家孩子本身没有其他商业医疗险，只有社保，预算又相对宽松，不妨直接选报销比例高、不限自费药的版本，一年也就三百块左右，平均下来每个月才二十多块，能给孩子做足一整年的意外医疗保障，不管是小磕碰还是比较大的意外治疗，都能按比较高的比例报销，省下不少自家的开支，对普通家庭来说性价比很高。

图片来源：unsplash

四. 出险后索赔流程指引

第一时间把孩子出险的情况告知学校负责保险对接的老师，或者直接打保险公司的官方报案电话，别拖着不报。不少家长等着孩子养完伤一起整理材料，结果不小心超过了索赔时效，反而给自己添麻烦，最好是出险三天之内完成报案，报案的时候说清楚孩子的姓名、出事的时间、地点、具体伤情就可以，不用多说多余的信息。

立刻整理好所有需要的索赔材料，缺一样都可能耽误审核打款。需要准备的材料有这些：孩子的身份证明复印件，学校开的出险证明，完整的门诊病历、住院病历，医院开的收费原始发票、费用明细清单，要是意外是因为第三方导致的，比如不小心被路人撞到，还要把相关的处理记录带上，所有的材料尽量拿原件，要是原件被医保收走了，就找医保部门开加盖公章的复印件，别自己随便印一张就交上去。

提交材料可以选两种方式，你怎么方便怎么来。要是找学校对接的老师代办，就把整理好的材料交给老师，由老师统一交给保险公司，这种方式适合不太会操作线上流程的家长，省心不少。要是你想自己办，就按照保险公司提示，在官方平台上传所有材料的电子照片，照片要拍清晰，别歪歪扭扭，发票上的金额和医院公章都得拍清楚，不然还得让你重新传。

提交材料之后，耐心等着保险公司审核就行，一般三到七个工作日就会有结果，要是审核人员发现材料不全，会主动联系你补充，你接到通知之后赶紧按照要求补材料就好，别拖沓。审核通过之后，赔款会直接打到你预留的银行账户里，你注意查收账户变动提醒就可以。

给你说个真实的例子，张姐家上小学三年级的孩子，课间在操场跑着玩，不小心被排水沟绊倒，磕破了额头，去医院缝针花了一千八百多。张姐当天就告诉了班主任，班主任帮着报了案，第二天张姐就把门诊病历、收费发票、费用明细都整理好交给了班主任，第五天的时候八百九十多的赔款就到了张姐的银行卡里，扣除了一百元的免赔额和一百多自费的美容缝合材料，报销比例刚好符合保单约定，这笔钱也帮张姐减轻了不少小开支的压力，这也能看出走对流程，索赔其实一点都不复杂。

结语

其实学平险意外医疗报销比例算起来不难，先扣掉社保已经报销的部分，再去掉约定的免赔额，最后把不属于报销范围的自费项目剔除，剩下的部分按保单约定比例算就能得出报销金额。不同年龄、不同预算的家长都能挑到合适的：学生娃平时跑跑跳跳容易磕伤，预算有限选基础报销比例款就够用；担心孩子出意外后门诊花费多，预算宽松就选包含门诊责任、报销比例更高的选项。挑的时候多盯盯免赔额和报销范围，提前弄清楚规则，真出事就能顺利拿到报销款，给家里减轻不少负担。

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