基本医疗保险报销计算公式

引言

你有没有看完病结算报销的时候，对着收费单上的报销金额一脸懵，不知道这个数到底是怎么算出来的？今天咱们就把这件事说清楚。

一. 读懂报销公式里的关键项

咱们直接说，基本医保的实际报销金额，公式其实很简单：（报销范围内总费用-起付线）×报销比例，这就是你能拿到手的报销钱。别看着公式懵，咱们拆开来每个关键项，一个个说清楚，保证你看完就能对着自己的账单算。

首先说报销范围内总费用，这不是你看病花的所有钱哦。我给你举个身边的真例子，去年我邻居王阿姨查出来膝盖问题要做置换手术，总共住院花了八万八。结账的时候她一算，医保只报了三万多，一开始还以为算错了，后来拉着我帮她对账单才发现，八万八里有三万二是进口的人工关节材料费，还有两千多是出院带的自费护具，这部分都不在医保报销范围内，直接减掉，剩下的五万多，才是能走报销的总费用。你去看病结账，拿到结算单一定要先看这一项，把不在范围内的自费项划出来，别拿着总花费去瞎算，肯定算不对。

再来说起付线，这个就是医保报销的“门槛线”，得你自己先掏够这个数，超过的部分才给报。不同地方不同医院的起付线不一样，社区医院一般低一些，三级大医院会高一些，而且门诊和住院的起付线还是分开算的。还是拿王阿姨的例子说，她住的是三级医院，当地住院起付线是八百，那这八百就得她自己先出，从刚才说的五万三报销范围内费用里先扣掉这八百，剩下的五万两千多，才是接下来要算比例的基数。要是你这次看病总花费都没超过起付线，那医保就不给报销，全部得你自己付，这个规则一定要记清楚。

接下来是报销比例，这个比例也不是固定的，跟你去的医院等级、你交的医保类型有关系。还是王阿姨，她交的是城乡居民医保，当地三级医院住院报销比例是百分之六十，那她的报销金额就是（五万三千元报销范围内总费用减去八百元起付线）乘以百分之六十，算下来就是三万一千三百二十元，跟她最后拿到的报销钱一分不差，你看，对着公式一算就清楚了。如果你交的是职工医保，同一家医院的报销比例会比居民医保高一些，社区医院的报销比例又会比大医院高一些，这个你可以查一下你参保地的具体数值，拿过来就能直接用。

最后跟你说，每个人看完病都可以自己算一遍，拿到住院结算单，先找自费项算出报销范围内总费用，再扣掉对应医院的起付线，乘以对应的报销比例，就能得到准确的报销金额。算完你就会发现，自己花的钱里，总有一部分是医保报不了的，这就是你后续要不要买补充保险的依据，心里有数，选保障的时候才不会瞎选。

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二. 找出普通医保覆盖不到的坑

第一个坑，起付线以下的费用得自己掏。咱们先拿北京的小张来举例，小张刚参加工作，平时身体底子不错，今年冬天不小心染上肺炎，去社区医院住院治疗，一共花了1200块。北京社区医院的住院起付线是1300块，小张这1200块刚好卡在起付线以下，一分钱都没报，全部费用自己承担，对刚拿工资没多久的他来说，这笔支出还是有点肉疼。如果你平时经常去门诊，也会遇到同样的问题，大部分统筹地区门诊起付线从几百到上千不等，没到线的钱全部自付，这就是第一个要留意的坑。

第二个坑，封顶线以上的费用自己承担。之前小区的王阿姨，查出来肺部有结节需要手术，术后还要用针对性的治疗手段控制，前前后后一共花了38万。当地职工医保的统筹基金年度封顶线是30万，超出的8万，医保一分不给报，这对普通工薪家庭来说，就是一笔不小的负担。这个坑往往出现在花费较高的治疗中，一不小心就会掏空家庭大半积蓄。

第三个坑，不在医保支付目录里的项目不报销。朋友小李去年做近视矫正手术，整个手术花了一万二，术前检查加上术后用药一共一千多，小李想着自己有医保，去结算的时候才知道，近视矫正是美容类项目，不在医保支付目录里，全部费用自付。除了这类项目，很多进口的医用耗材、一些辅助治疗的康复项目，还有特需病房的床位费，大部分都不在报销范围内，这些费用加起来，往往比基础治疗费还要高。

第四个坑，报销比例之外要自付一部分费用。就算你的花费刚好在起付线以上、封顶线以内，也在目录里，还是要掏一部分钱。广州的林叔得了常见慢性病，去三甲医院住院，一共花了6万块，扣除起付线800块之后，医保报销比例是85%，算下来报销了差不多5万块，剩下的9200块还是要自己出。如果去级别更高的医院，报销比例还会更低，自付的部分会更多。

这些坑不管遇到哪一个，都会增加看病的负担，如果你本身有慢性基础病，或者家族有重大病史，一定要提前把这些缺口记下来，后续配置保险的时候，刚好补上这些漏洞，别等生病花钱的时候才发现，保障没做够，平白添了许多压力。

三. 按照自身情况定制防护网

刚毕业进入职场的年轻人，每月薪资除去房租、日常开销剩下不多，健康状况大多不错，很少频繁跑医院。你可以先把职工基本医保缴上，这是基础保障必须有，不需要再额外花大价钱买其他医疗类险种，把基本医保的费用缴满就够，剩下的钱留着当灵活资金就好。就拿22岁刚在成都找好工作的小林来说，每个月到手四千五，除去房租一千八、吃饭一千五，剩下一千二，他只按规定缴了基本医保，每个月从工资里扣不到两百块，剩下的钱存起来，既拿到了基础医疗保障，也没给自己造成经济负担。

30到45岁的已婚人群，大多上有老人下有孩子，自己又是家庭收入主力，健康状况开始走下坡路，平时加班多，偶尔会有不舒服去医院的情况。你得先给全家都缴上基本医保，不管是职工医保还是居民医保，一个都不能落。在此基础上，如果每年结余有五万以上，可以给家里每个成员都配上适合的补充医疗保障；如果每年结余只有两万以内，先给家庭主力经济来源者配上补充保障，孩子和老人先保留基本医保再加普惠型的补充保障就可以，不会占用太多资金。之前认识的陈姐，36岁，老公做装修工程，她自己做行政，家里一个上小学的孩子，还有两位退休老人，每年全家结余四万多，她给自己和老公配了补充保障，孩子和老人保留基本医保加普惠型补充，每年只花不到三千块，全家都有了对应保障，不会影响还房贷和孩子上学的开支。

50岁以上的中老年人，很多已经退休，开始领取养老金，身体或多或少有一些基础问题，不少医疗险买不了，你得先确认自己的职工医保或者居民医保缴费够不够年限，不够的话赶紧按规定补缴，保住基本医保这个兜底保障。如果还有投保资格，身体符合要求，可以根据自己的养老金水平选补充保障，每个月养老金三千到五千的，选一年几百块的普惠型补充就够；每个月养老金八千以上的，可以再增加一份额度适中的补充医疗保障，不用追求太高额度，适合自己就行。

健康状况有异常的朋友，不管你是什么年龄，首先一定要缴上基本医保，基本医保的参保对健康没有要求，只要符合参保条件就能买，不会因为你有基础病就拒保，这是唯一能长期兜底的基础保障，再贵也要缴上。之后再看自己能不能买普惠型的补充医疗，这类大多对健康要求宽松，有基础病也能参保能报销，价格也不贵，一年只需要几百块甚至更少，很适合健康异常的朋友。

自由职业者没有单位帮缴职工医保，你可以自己缴灵活就业人员身份的职工医保，或者交居民医保，一定要按年按时缴费，别断缴。如果每月收入波动大，收入高的时候可以预留出接下来半年的医保缴费钱，避免断保影响报销；如果收入稳定，就按月正常缴费，永远保留这份基础保障，在此基础上再根据每年的收入情况加补充保障，这样就算生病，也不会一下子把多年积蓄耗光。

四. 挑选补充方案的执行清单

第一条，先核健康告知，别存侥幸心理。之前认识一位32岁的陈女士，投保前体检查出甲状腺结节3级，她怕过不了审核就故意没说，结果后来查出甲状腺相关问题需要理赔，保险公司核查后拒赔还解除了合同，之前交的钱只退了现金价值，亏了不少。记住，只要是健康告知里问到的项目，有病史就如实说，没问到的不用主动提，结节、息肉、高血压这些常见异常，按要求提交复查报告就行，不用刻意隐瞒。

第二条，确认报销范围和医保的衔接。不少人挑补充方案的时候，只看总保额，不注意报销范围。比如有些方案只报医保范围内的自费部分，医保外的进口药、耗材还是报不了，之前王大哥就踩过这个坑，他做支架手术用了进口支架，一共花了8万，医保报了3万，医保外自费4万，结果买的补充方案不能报医保外费用，最后只报了几千块，没起到太大作用。你挑的时候，优先选能覆盖医保外自费项目的，能把基本医保报不完的缺口填上。

第三条，算好自己的预算，别硬买高额度。刚毕业参加工作的年轻人，每个月除去房租水电生活费，剩下的闲钱不多，那就选一年一交、保费几百块的类型，先把基础缺口补上就行，不用硬挤钱买好几千的高额度方案。要是你是上有老下有小的中年家庭支柱，每年能拿出几千块的预算，再考虑增加保障额度，或者选责任更全的方案。记住，别让保费占用你太多日常生活资金，坚持长期缴费不中断才是关键，中途断保失去保障才是最亏的。

第四条，细看免责条款，搞清楚什么不能报。有些免责条款会把职业病、既往症这类情况排除在外，要是你本身是办公室人群，有腰椎、颈椎这类职业病，就得看清楚条款里有没有把这类情况列进去。还有，有些方案对整形美容、正畸这类非治疗性项目本来就不赔，提前看清楚，别到理赔的时候才发现和自己想的不一样。

第五条，选靠谱的投保渠道。如果怕自己搞不懂条款，可以找专业的从业人员帮你解读，问清楚责任细节再投保，别听口头承诺，一切以书面合同写的为准。如果自己在线上投保，一定要在正规平台操作，投保后把电子合同存好，记得留好联系方式，方便后续理赔申请。最后核保单的时候，核对一下自己的年龄、职业信息有没有填错，信息错了也可能影响理赔。

结语

现在你搞懂基本医疗保险报销怎么算了吧，报销总费用=（符合医保支付范围的总花费-起付线金额）×报销比例，是不是一点儿都不复杂？记住这个公式，看完票据就能自己算出能报多少钱，也能清楚知道自己要掏多少腰包、缺多少保障缺口。接下来按照咱们说的，结合自己的年龄、经济条件和身体情况挑合适的补充方案就好，先把基础保障兜住，再根据钱包情况加额外保障，就把该有的安全感攒足啦。

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