基本医疗保险范围内医疗费用

引言

你去医院看完病结算，是不是常搞不懂哪些费用能走基本医保报，哪些得自己掏钱？会不会疑惑，明明交了医保，怎么还有不少费用要自己付？这篇内容就能帮你把这些事儿理清楚。

一.基础报销范围知多少？

前一阵楼下水果店老板老陈半夜急性胆囊炎发作，去医院做了微创手术，出院结算总共花了一万零六百，医保报完自己只出了两千八，老陈逢人就说医保帮了大忙。我帮他算了算，报销的八千二，全都是基本医疗保险范围内的医疗费用，超出范围的一千八才自己掏。

这里直接给你说点干货，看病拿药，能不能进医保报，就看三个分类：甲类、乙类、丙类。你就记住，甲类项目全算进范围里，直接按比例报就行，不用你额外出什么费用。你普通感冒输液拍胸片，常用的口服降压药降糖药，大多都在甲类里，这个能给你兜底日常的基础看病开销。

乙类项目不是全算进范围内，得先扣掉一小部分你自费的比例，剩下的再放进医保报销，扣的比例各地有不同规定，你看缴费清单的时候留意一眼就行。老陈手术用的止血材料、对症的消炎药，就是乙类，先扣了百分之十的自费部分，剩下的才走医保。

丙类项目全不在基本医保范围内，一分都报不了，都得你自己掏钱。一般就是进口靶向药、高端美容项目、特殊保健器材这些，要是你没用这类项目，就不会产生这类费用。隔壁小区李阿姨上次做白内障，选了进口的人工晶体，整个晶体费用全是丙类，一万二都自己出，手术其他的缝线、检查这些费用都走了医保报销。

还有门诊和住院的起付线，起付线以下的部分，也不算进可报销的范围，得你自己付。比如你本地住院起付线是八百，你住院总共花了一千，全在范围内，那你得先出八百，剩下两百再按比例报，不是一千全按比例走。

给你一个实用建议，不管去门诊还是住院，如果你预算有限，可以提前跟主治大夫说，尽量优先开基本医疗保险范围内的用药和项目，一般大夫都会根据你的情况调整，能帮你省下不少自费开支。你要是拿不准某个项目在不在范围内，可以拿出院小结或者缴费清单，去医保窗口问清楚，也可以在当地医保的线上平台查目录，都很方便。

二.自费药谁来买单呀？

咱先拿实打实的例子说，家住社区的张阿姨前段时间查出来肺部有结节，医生建议用针对性的进口靶向药控制病情，算下来一个月的药费就得一万二，张阿姨去医保窗口问了，这款药不在基本医疗保险范围内，一分钱都报不了，张阿姨和家里人一下子犯了难，每月一万多的药费对于普通工薪家庭来说，真的是不小的开支。

说白了，基本医疗保险覆盖的是常规的治疗用药，不少新上市的进口药、靶向药、特殊治疗耗材都不在报销范围内，这些都得自己掏钱。这种情况下，你可以搭配一份商业医疗险来覆盖这部分开销，不用选太复杂的，选能覆盖医保外自费费用的产品就行。

我再给你说个清楚的对比，同样是用这款一万二一个月的靶向药，要是买了合适的商业医疗险，扣除约定的免赔额之后，剩下的费用能按约定比例报销，张阿姨后来家里人帮她买了符合要求的产品，每个月自己只需要出几千块，压力一下子小了很多，不用为了攒药费省吃俭用，也不用耽误正常治疗。

不同情况的人选法不一样，如果你是刚工作没几年的年轻人，手头预算有限，就选一年一缴的百万医疗险，每年保费也就几百块，能把大部分自费药费用覆盖进去，杠杆率很不错，就算突然用上自费药，也不用动自己攒的买房首付或者积蓄。

如果你是年龄偏大、身体已经有一些小毛病的朋友，没法买常规的百万医疗险，那就选核保要求比较宽松，专门针对中老年群体的补充医疗险，虽然保费会比年轻的时候高一些，但依然能覆盖大部分自费药的支出，总比全靠自己扛要强，买之前记得一定要如实填健康告知，别隐瞒身体情况，免得后面理赔出问题。

三.年轻人预算怎么配？

刚参加工作没几年的年轻人，大多手里存款不算多，每个月扣完房租、饭钱，能拿来买保险的余钱本来就不多，没必要硬咬着牙买高保费的产品，先把核心保障兜住就够。

先把职工基本医保或者居民医保交上，这是最基础的打底，每个月从工资里扣不了几十块，住院、门诊都能按比例报范围内的费用，不管啥情况，这个都是必选项，千万不要断缴。断缴之后不仅没法及时享受报销，连续缴费年限也会受影响，得不偿失。

接下来拿几百块补充一份商业医疗险就行，一年的保费也就差不多年轻人一两顿聚餐的钱，可以覆盖基本医保范围外、超过免赔额部分的住院医疗费用，遇上大的住院开销，能帮你把大部分负担扛下来。比如刚工作两年的小周，上个月突发急性阑尾炎住院，总共花了一万二，基本医保报了七千八，剩下的四千多里，三千多是医保范围外的自费项目和免赔额以上部分，商业医疗险直接报了两千九，最后自己只花了一千出头，没动攒了大半年的旅游基金，完全没影响原定的出行计划。

如果预算还能挤出来两三百，可以再加一份意外险，一年保费几十到几百都有，年轻人日常上下班挤地铁、骑车通勤，偶尔周末出门爬山露营，遇上磕碰摔扭、交通意外这些情况，意外门诊和住院的费用都能按约定报，杠杆很高，花一点钱就能把日常常见的意外风险兜住。

不建议刚工作没多少存款的年轻人，买太贵的长期返还型产品，这类产品每个月要扣大几百上千，本来日常开销就吃紧，很容易因为交不上保费断保，最后竹篮打水一场空。先把核心的医疗、意外保障配齐，等后续收入涨了，再慢慢调整配置加保就好，完全不用一步到位硬扛压力。

图片来源：unsplash

四.老年体弱咋能保？

先给大家说个真实的例子，小区里的张阿姨今年62岁，平时有糖尿病和高血压，都是日常需要吃药控制的慢性病，之前听说身边朋友都买了补充医疗险，自己也想着买一份补保障，结果因为没注意健康告知要求，投保的时候怕过不了核保就隐瞒了病史，去年冬天因为糖尿病并发症住院花了八万多，申请理赔的时候被保险公司查到之前的体检记录，最后没能理赔，还退了保费，白瞎了几年的投入。

第一，如实填健康告知，别抱侥幸心理。老年人体检多少有点小毛病，高血压、糖尿病、高血脂都很常见，你就照着体检报告和病历本如实填就行，不用刻意隐瞒。很多产品对老年常见慢性病都有宽松的核保规则，比如高血压只要控制在一定范围，不吃药也不影响器官功能，都能正常承保。隐瞒病史最后肯定赔不了，千万别干这种傻事。

第二，选核保宽松的产品，不要盲目挑价格低的。很多朋友买保险总想着越便宜越好，但是对身体有小毛病的老人来说，能顺利承保比价格低更重要。比如我楼下的李叔叔，今年68岁，有轻度脑梗塞，平时吃药控制得很好，找了好几款产品，要么直接拒保，要么把心脑血管相关的责任除外了，最后找了一款核保宽松的，顺利承保了所有责任，虽然每年多花两三百块钱，但是真出事了能全额赔，比买了便宜的却赔不了强太多。

第三，优先选支持保证续保的产品。老人年纪大了，今年买了能赔，明年要是身体出了新毛病，再想买新的就买不了了，所以一定要选保证续保的，买一次就能保很多年，哪怕中途身体变差、出过理赔，都能接着保，不会断了保障。

第四，根据自己的经济情况选缴费。手里余钱不多的，可以选一年一缴的，每年缴一次，压力小；手头宽松的，也可以选一次性缴清，不用年年惦记着缴费，省心。不管选哪种，都别为了买保险把养老钱都掏空，留足日常吃药、生活的钱，再拿余钱买保障。

最后，如果分不清哪款适合自己，找正规平台的业务员帮你梳理，别自己瞎买。业务员会帮你对照你的体检报告找符合核保要求的，省得你自己花时间挑，还能避开坑，最后买到适合自己的保障，真生病住院了，医保报完剩下的范围内医疗费用，也能接着给你报，不用自己掏大把积蓄，给子女添负担。

五.理赔款到底咋算出？

先给你说最核心的公式：能赔的钱=（符合基本医保范围的总医疗费用-已经报销的费用-免赔额）×赔付比例。这个公式记下来，自己就能大概算出来能赔多少，不用等保险公司出结果再一脸懵。

举个实际的例子吧，张大哥年初在老家做了胆囊切除手术，总住院费用一共23000元，其中18000元都在基本医疗保险范围内，剩下5000块是自费的丙类耗材和自费护理项目，不算在可报销额度里。张大哥自己有职工基本医保，医保已经报了9000元，他自己买的商业补充医疗险免赔额是1万，那咱们代入公式算一下，就是（18000-9000-10000），算出来是负数，这份医疗险这一次就赔不到钱。

要是张大哥这次总费用再高一点呢？同样的情况，总费用5万，基本医保范围内是4.2万，医保已经报了2.3万，免赔额1万，赔付比例是90%。那公式套进去就是（42000-23000-10000）=9000，再乘以90%，最终能赔8100元。也就是说，不管医保报了多少，单位给你报销了多少，这些钱都得先从可赔额度里扣掉，再算你的可赔部分。

异地就医的情况要单独注意，要是你没提前办备案，基本医保的报销比例本身就会降，剩下给到商业医疗险的可赔基数也会跟着变。之前我碰到过刘大姐，出门旅游的时候突发急性阑尾炎，在外地住院花了三万多，基本范围内的费用有2.5万，因为忘了提前备案，医保只报了6000元，比提前备案少报了4000多。她买的医疗险赔付比例是80%，算下来就比备案之后少赔了3200块，亏了不少。

最后给你两个可操作的实用建议，第一，出院结账的时候一定要问医院要分割单，上面会写清楚基本医保报了多少，基本范围内总费用是多少，拿着这个单子去报商业医疗险，一周内就能出结果，不用反复补材料。第二，不管你是买哪类补充医疗险，赔的时候都只认符合基本医保范围内的费用，要是你想报范围外的自费项目，得选包含自费责任的产品，别等理赔的时候才发现买错了，白白浪费保费。

结语

说白了，基本医疗保险范围内的医疗费用，本身就已经帮咱们兜住了日常看病的大部分开支，剩下没覆盖到的部分，咱只要根据自己的情况补个合适的保障就行，不用盲目乱买多花钱。不管你是刚工作的年轻人，还是上了年纪的长辈，找准自己的缺口补对保障，看病花钱就能少犯愁。

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