职工基本医疗保险包括什么保险

引言

嗨，有没有小伙伴刚入职，听到人事说要交职工医保，还摸不着头脑问：职工基本医疗保险里都包含什么呀？今天咱们就聊聊这个问题，把事儿给你说清楚。

一. 个人账户资金怎么用？

咱先拿身边的例子说，28岁的小张在互联网公司上班，每个月都会从工资里扣一部分医保费，单位也会按比例交一笔，其中一部分就划进了他的医保个人账户。这钱不是冻结不能动的死钱，就是放在账户里的专属医疗零花钱，随便你用对地方就行。

第一个用途，就是去定点药店买常用药，感冒发烧的退烧药、肠胃不舒服的调理药，还有慢性病人需要长期吃的降压药、降糖药，只要是药店支持医保刷卡，你直接刷个人账户的钱就行，不用掏现金。小张前阵子换季得流感，去家楼下的定点药店买口罩、体温计和退烧药，直接刷的个人账户，一分现金都没花，方便得很。

第二个用途，去定点医院看普通门诊、急诊的时候，算完报销该你自己出的那部分费用，可以直接从个人账户里扣。上个月小张骑电动车摔了蹭破膝盖，去社区医院换药清创，医保报完之后剩下的几十块，直接刷个人账户付了，不用额外掏钱。很多人觉得这钱太少派不上大用场，其实日常大大小小的门诊买药，累计下来能帮你省不少零花钱。

第三个用途，部分地区允许你用个人账户的钱给配偶、父母、子女交医保相关费用，或者支付他们看医买药时需要自费的部分。举个例子，小张的妈妈退休后城乡居民医保需要缴费，小张就直接用自己医保个人账户的余额帮妈妈缴了费，不用再从自己工资里额外掏钱。

还有几点要提醒你，首先，个人账户只能用在合规的医疗相关消费，不能套取现金，也不能买非医疗用途的商品，不然会影响你后续的医保待遇。其次，如果你的工作调动去了外地，个人账户的钱可以跟着医保关系转移，不会白白浪费。另外，如果个人账户里的钱没用完，年底也不会清零，会累计结转到下一年继续用，完全不用赶着年底乱买药囤药。最后，如果你每个月划进个人账户的钱不多，日常尽量用它付刚需的医疗费用，别乱买一堆用不上的保健品囤着，浪费额度还占地方。

二. 住院报销门槛是多少？

家住小区的张叔今年五十出头，平时在单位参保，前段时间因为胆囊结石需要做切除手术，住了七天院，出院结算的时候才知道住院报销有门槛，不是住院所有花费都能报。

张叔这次住院总花费花了八千多，医院告诉他，当地职工医保住院起付线是一千块，这一千块得自己掏，超过一千块的部分才能按比例报销。张叔这才反应过来，原来这个起付线就是咱们说的住院报销门槛，不是住了院就能报全部的费用。

不同等级的医院，门槛不一样。一般来说，社区医院、一级医院的门槛比较低，二级医院门槛会高一点，三级医院门槛再高一些。比如你去社区医院住院，门槛可能只要两三百，去三级大医院住院，门槛可能上千，这个是统一规定的，不同地区会有一点差别，你可以直接查当地的医保要求。

同一个医保年度内，多次住院的门槛会逐次降低。还是拿张叔所在的地区举例子，第一次住院按标准门槛收，第二次住院门槛减半，第三次及以后住院，门槛就只收标准的四分之一，不会每次都收一样的钱，不会给参保人添过多负担。

如果你是退休职工，缴费年限满足当地要求，不用再缴职工医保保费，住院报销的门槛也会比在职职工低一些，报销比例也会更高，这是对退休人群的照顾。

给大家说两个实用建议：第一，如果是不紧急的住院治疗，符合条件的情况下，可以优先选择门槛更低的医院，能减少自理的费用；第二，住院结算的时候一定要出示你的医保凭证，直接实时结算，不用自己先垫钱再跑去报销，省不少麻烦；第三，如果你的住院总花费刚好接近门槛，也不用担心，哪怕花的钱只超了一点点，超出门槛的部分也能按比例报销，不会让你白交职工医保。

我邻居李阿姨去年冬天肺炎住院，总花费不到一千五，当地三级医院门槛是一千，超出来的四百多按比例报了七成，自己只花了一千一百多，比全额付省了小三百，虽然钱不多，但也能体现职工医保的作用，要是花费更高，省下的钱就更多了。

图片来源：unsplash

三. 特殊药品能否纳入报？

我先给你说结论，部分特殊药品是可以纳入报销范围的，不是所有都能报，也不是所有都不能报，这点你先记清楚。

就拿张哥的例子来说吧，张哥今年42岁，在珠三角一家加工厂上班，单位正常给他交着职工医保，去年查出来需要长期用一款特殊药控制身体状况，这款药刚好在当地职工医保报销的药品目录里。他每个月买药要花三千多，走职工医保报销之后，自己只需要付不到一千块，大大减轻了每个月吃药的负担，要是没有医保报销，这笔开销对他上有老下有小的家庭来说，压力真的不小。

那哪些特殊药能报呢？你可以直接搜当地职工医保的特殊药品目录，目录里列出来的就能报，没列出来的就不能走基础报销。如果你找不到目录，可以直接去参保地的医保经办点问，或者打医保服务电话问，工作人员都会给你讲清楚，不用自己瞎猜。

不在基础目录里的特殊药怎么办？你别急，不少地方的职工医保还有配套的补助政策，针对一些大额的、治疗必需的特殊药，你可以申请享受专门的报销补助。比如刘姨之前用的一款治疗必需的特殊药，不在基础目录里，她按照要求提交了诊断证明、用药医嘱这些材料，申请了特殊用药补助，最后也报销了六成左右的费用，自己掏的钱少了很多。

给不同情况的朋友几个针对性建议：如果你是刚入职的年轻人，经济基础不算厚，正常交职工医保就行，平时不用额外瞎花钱，只要单位正常缴费，就可以享受对应的特殊药报销待遇；如果你年纪已经超过五十岁，或者本身有一些慢性基础病，除了正常缴职工医保，可以提前了解一下当地的特殊药品报销目录，看看自己常用或者可能用到的药在不在里面，心里有数；如果你已经查出有需要用特殊药的病症，第一时间找自己参保地的医保经办部门，问清楚报销需要的材料，按要求提交申请就行，不要拖着不问，白白多花钱。还有一点你要注意，不管用哪类特殊药报销，都要按照规定在定点医疗机构或者定点药店拿药，私自外购不符合要求的药品，是没办法走报销流程的。

四. 商业保险需要单独买？

我直接给你说结论，职工基本医保是基础兜底，能不能配商业保险，完全看你的个人需求，不是必须，但大部分情况都建议根据自身情况配。

先给你举个真实的例子，陈女士今年38岁，在广州一家私企做行政，一直正常交职工医保。去年她查出来肺部有结节，后续做了切除手术，总花费一共八万多。职工医保报销之后，自己还是掏了三万多，其中有大概一万五是医保目录外的自费项目，比如进口手术耗材、自费护理药品这些，这些都是职工医保不给报的。如果陈女士之前配了合适的商业保险，这部分自费钱大部分都能覆盖，自己只用掏几千块就行，压力能小很多。

如果你刚毕业参加工作，收入不高，每个月到手工资除去房租吃饭剩不了几千，那不用买太贵的，选一年一交、价格便宜的类型就可以，每年花费几百块就能覆盖几十万的保障额度，对年轻人来说完全够用，不会给生活添负担。如果预算实在有限，先挑最贴合你需求的买就行，不用一步到位买全所有。

如果你已经到了四五十岁，身体健康还有一定积蓄，可以根据自己的健康状况选合适的搭配。要是平时有高血压、糖尿病这类基础病，挑对健康告知宽松的产品就行，不用因为健康问题直接放弃。这年龄阶段生病的概率比年轻人高，有商业保险补在职工医保后面，能避免一大笔积蓄花在治病上，也不会给子女添额外负担。

如果你的身体已经检查出一些小异常，比如结节、囊肿这类，买的时候一定要仔细看健康要求，如实告知自己的身体情况，别隐瞒，不然后续理赔可能会出问题。如果你的单位已经给你买了额外的团体补充保险，也要看看它覆盖的范围够不够，要是缺口大，再自己单独补一点就好。

总的来说，职工医保帮你报了大部分基础花费，但目录外的费用还是得自己扛，配商业保险就是帮你把这部分缺口填上，根据自己的口袋和身体情况选，不用盲目跟风买贵的，适合自己的就好。

五. 异地就医如何直接结？

先给你说可操作的实际步骤，第一步，提前做好异地就医备案，别等住院了才想起弄，手忙脚乱容易出问题。

张阿姨退休后跟着儿子去外地生活，之前一直没做备案，一次急性肠胃炎犯了去当地医院挂号，缴费的时候才发现没法直接报销，只能自己先垫了所有钱，之后攒了一堆单据回参保地跑腿交材料，折腾了两个多月才拿到报销款，来回车费加上误工，没少花钱还受了累。后来她听了社区工作人员提醒，在手机上用官方小程序花了三分钟就做好了长期异地居住备案，之后再去医院拿药、做常规检查，直接刷医保卡就能结算，不用再垫钱也不用来回跑。

备案分好几种情况，对应不同的需求，你如果是长期在外地居住、帮子女带孩子的退休人员，选长期异地居住备案就可以；如果你是去外地出差、旅游突发疾病需要就医，也可以做临时异地就医备案；要是需要转去外地大医院治疗，就让你参保地的定点医院开转诊证明，走转诊备案就行。

备案成功之后，不是所有医疗机构都能直接结算，你要选已经接入异地就医直接结算系统的定点医疗机构，去之前可以先在查询平台上确认一下，避免跑错地方不能结算。像你要去外地大医院做手术，提前查清楚这家医院是不是开通了直接结算服务，确认之后再过去，到时候挂号、缴费、出院都能直接走报销，只需要付你自己要承担的那部分费用就行。

异地直接结算的报销比例，会按照你参保地的医保政策来算，不过起付线和报销限额会按照就医地的标准执行，你不用提前记这些，结算的时候系统会自动算好，你只需要核对费用清单就行。

给你一个实用建议，不管你是短期去外地，还是长期在外地生活，都提前做好备案，别抱着侥幸心理等到生病再办。现在备案流程很简单，手机上就能操作完成，花不了多长时间，真遇到生病就医的情况，能帮你省不少事儿，还能帮你减轻垫钱的压力。

结语

看到这里，你肯定清楚了，咱们国家的职工基本医疗保险，主要包含统筹基金和个人账户这两块，对应的大病补助也会给合规的高额医疗费用再做补助。不同情况的朋友选起来也简单：刚参加工作的年轻人，年轻小病小痛多，职工医保交的不多，日常去药店买药刷个人账户，门诊也能报，一定要缴；年纪大、基础病多的中老年人，哪怕已经退休，只要缴够年限就能一直享受，住院大额花费靠统筹和大病补助能减轻不少负担，千万不要断缴；身体状况不太好，担心自费药负担重的朋友，可以在缴满职工医保的基础上，根据自己的经济情况补充合适的保障，把风险分担开。总之，职工医保是给职工的基础医疗保障，不管你是什么情况，先缴上职工医保，再按需补充就对了。

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