学平险和城镇医疗区别 学平险医疗报销找谁

引言

家里有上学娃的家长，是不是都听过学平险和城镇医疗，可你真的分得清两者有啥不一样？真要是孩子出了小磕碰要看病，学平险报销该找谁办？别着急，今天咱们就把这两个问题说清楚。

一. 学平险和医保的覆盖区别

城镇医保是面向全体城镇户籍居民，以及未成年人、在校学生的基础医疗保障，只要符合参保条件都可以买，几乎没有健康门槛，每年缴费一次就能获得一整年的保障，价格一般只有几百元，对于学生群体来说缴费压力很小。它的覆盖范围很广，不管是意外导致的治疗，还是生病住院产生的费用，甚至部分门诊慢性病的费用，都可以按照比例报销，属于托底的基础保障。

就拿我邻居家上三年级的朵朵来说，去年冬天得了肺炎住院，前后一共花了八千多块，最后通过城镇医保报销了四千多，一下子减轻了家里一大半的负担，这就是城镇医保托底作用的体现。

学平险是专门针对在校学生设计的商业保险，它的保障重心和城镇医保完全不一样，城镇医保侧重疾病医疗报销，学平险更侧重校园场景内的意外保障。比如学生在学校上体育课崴了脚、课间和同学打闹碰破了额头、春游路上摔擦伤，这些日常高频的小额意外门诊花费，城镇医保报销有起付线，剩下的自付部分，就可以通过学平险来补充报销。

之前有个读初中的男生，在学校打篮球的时候不小心被撞倒，胳膊骨折，打石膏加门诊换药一共花了三千多，城镇医保只报销了不到一千，剩下两千多的自费部分，因为他买了学平险，最后报了一千八，自己只花了两百多，这就是学平险补充保障的作用。

城镇医保对于身故、伤残这类责任是不覆盖的，如果学生真的不幸发生比较严重的意外，留下伤残或者更糟的情况，城镇医保不会给一次性的补偿，而学平险一般会包含意外身故和意外伤残责任，可以给家庭一笔补偿，帮着分担后续的生活、护理压力。

还有一点区别也很重要，城镇医保有报销目录的限制，很多进口的自费药、进口器材都不能报，比如孩子发生意外之后需要用进口钢板固定，这部分费用城镇医保报不了，不少学平险的意外医疗责任，可以覆盖部分自费项目，能进一步帮家庭省钱。

给大家直接说建议，不管家庭经济条件怎么样，都要先给孩子办好城镇医保，这是最基础的保障不能缺，在此基础上，一定要补充一份学平险，一个是价格不高，另一个刚好补上城镇医保覆盖不到的地方，两者搭配起来，才能给在校上学的孩子更全的保障。

二. 受伤后报销流程该怎么做

第一，先找定点正规医疗机构就医，别去不符合要求的私人小诊所，不然大部分情况都没法报销。就拿上周小区邻居家小孩来说，周末在小区篮球场打球，上篮的时候被队友不小心绊倒，胳膊摔得肿起一大块，当时图省事想去小区门口没有资质的推拿馆揉一揉，被邻居赶紧拦住，直接拉去了家附近的公立社区医院拍片，确认是轻微骨裂，开了药和固定支具，这才保留了合规的就医材料。

第二，先走城镇医保结算，不要直接跳过医保找学平险报销。多数学平险的条款都写明，如果经过医保报销，剩余部分的报销比例会比没经过医保高十个百分点左右。还是刚才打球骨折的例子，总花费一共2100元，走医保结算之后，医保报销了1000元，自己先垫付了剩下的1100元，这个时候把医保结算单和所有收费票据收好，后续找学平险报销的时候，就能按照更高比例报这1100元，如果当时不走医保直接找学平险，只能按照低比例报销，最后拿到手的钱会少小一百块。

第三，整理好所有需要的材料，别落东西耽误审核。需要准备的材料不多，孩子的身份证件、监护人的银行卡、完整的医疗发票原件、医保结算单、病历本、检查报告，如果是意外导致的受伤，最好简单写一下意外发生的时间地点和经过，不用太复杂，说清楚就行。还是那个打球受伤的孩子，邻居当时把所有材料整理了一个文件袋，每一张都按顺序理好，给保险公司之后三天就完成了审核，要是缺了某一样材料，还得来回补，耽误好几天时间。

第四，找对报销对接的渠道，不用瞎跑。你可以直接找学校负责投保的老师，大部分学平险都是学校统一组织投保的，老师会对接保险公司的服务人员，帮你提交材料，省得你自己找联系方式。你也可以直接拨打投保公司的官方客服电话，说明自己要报销，客服会告诉你就近的服务网点，或者指引你在线上传材料，现在很多公司都支持线上拍照上传，不用跑线下网点，特别方便。邻居就是直接联系了孩子班主任，班主任把材料拍照发给对接的保险专员，剩下的流程就等着审核打钱就行，没费多少功夫。

第五，等着审核到账就行，到账时间一般不会太久，多数一周之内就能完成，要是超过两周还没消息，你可以找对接的老师或者打客服电话询问进度。另外要提醒你一点，所有的医疗票据原件一定要自己复印一份留底，避免原件交上去之后，后续有其他需要的时候找不到，多留一份复印件总没错，不会有什么坏处。

三. 根据家庭情况如何搭配

如果你是刚入托、入学的普通工薪家庭，孩子已经办好城镇医疗，每个月固定结余不多，优先直接补充基础款学平险就行。这类学平险每年缴费不高，几百块就能覆盖基础意外医疗和小额住院责任，刚好补上城镇医疗门诊报销不足的缺口，不会给家庭带来额外经济压力，是性价比不错的选择。比如家住县城的陈女士，儿子刚上小学一年级，家里每个月要还房贷，陈女士夫妻年收入在中等水平，她先给孩子办好了城镇医疗，再花两百多块买了基础款学平险，刚好覆盖日常磕碰的门诊费用，也不用多花冤枉钱。

如果你家孩子从小活泼好动，平时爱跑跳打球，经常参加户外体育活动，那建议在有城镇医疗的基础上，选意外医疗额度更高的学平险。这类孩子发生意外擦伤、扭伤、骨折的概率会高一些，更高的意外医疗额度，能覆盖更多门诊、治疗甚至固定支架这类器材的费用，不用自己掏太多钱。比如上四年级的小宇，平时每天放学都要和同学在球场踢半小时球，去年夏天抢球的时候不小心被撞倒，胳膊骨折打了钢钉，前前后后门诊加手术花了八千多，城镇医疗报了四千多，剩下三千多刚好靠高额度的学平险报了九成，最后自己只花了几百块，大大减轻了家长的负担。

如果你的孩子平时体质偏弱，经常因为呼吸道、消化道这类常见小病住院，那可以在城镇医疗加基础学平险之外，额外关注带有小额住院医疗责任的学平险。城镇医疗对住院费用的起付线有要求，低于起付线的部分需要自己承担，小额住院医疗责任刚好能把这部分费用覆盖掉，哪怕只住了几天院花了几千块，也能拿到相应补偿，不会让小额花费成为多次累计的负担。比如邻居家的小孩浩浩，从小抵抗力弱，一到换季就容易肺炎住院，每次住院花费差不多五千块，城镇医疗起付线是八百，报完之后还剩两千多要自付，有了带小额住院责任的学平险之后，剩下的部分能再报八成，每次自付就只有几百块，对常年要给孩子看病的家庭来说，省下的钱其实不少。

如果你的孩子本身有既往症，或者投保时健康告知不符合部分学平险要求，也不要硬买不符合要求的产品。可以先保留好城镇医疗，再找对健康要求比较宽松的学平险投保，投保的时候一定要如实告知孩子的健康情况，不要隐瞒病史，避免后续理赔出现纠纷。这类宽松款学平险虽然价格可能会略高一点，但是能顺利承保，比花钱买了不能理赔的保单要稳妥的多。

如果你是预算比较充足的家庭，想要给孩子更全的保障，那可以在城镇医疗加学平险的基础上，再根据需求调整。比如想要覆盖更高额的住院费用，可以选责任更全的学平险，把意外和疾病住院的额度都提上来，这样哪怕遇到需要花费几万块治疗的情况，也能有更多补偿，不会动用到家庭的储蓄。这种搭配适合对保障要求比较高，愿意多花一点钱买安心的家庭，既能保留基础保障的普惠性，又能补上更高额度的缺口，适配不同家庭的需求。

图片来源：unsplash

四. 投保时需要留意的点

一定要如实填写孩子的健康情况，别抱有侥幸心理。去年有个宝妈给孩子投保学平险，孩子之前得过常见的儿童呼吸道疾病，她怕通不过核保就没填，结果后来孩子因为旧症并发症住院申请理赔，保险公司核查病历发现没如实告知，最终没法理赔，宝妈后悔都晚了。只要是投保问卷里问到的病史，按实际情况说清楚就可以，大部分普通的已痊愈病症不会影响承保，隐瞒反而会出问题。

要留意投保的年龄限制，不同学平险的投保年龄范围不一样，一般针对在校学生设置，从幼儿园阶段到高中、大学都有对应的范围，如果孩子已经毕业离校，就没法再投对应学平险了。比如邻居家孩子读职高最后一年实习，本来忘了赶在毕业前投保，后来打球摔碎门牙才想起，这时候已经超了投保年龄，只能自己承担费用，大家一定要记着孩子在校阶段及时投保，别错过投保时间。

一定要看清等待期的约定，学平险一般都有等待期，意外责任大多没有等待期，投保当天生效就能赔，但疾病医疗责任一般有几十天的等待期，等待期内出险，保险公司不会赔付，只会退保费。比如新学期刚开学，家长9月1号给孩子投保，孩子9月10号就因为急性阑尾炎住院，这个就在疾病等待期里，没法走学平险报销，所以尽量别等孩子已经不舒服了才想着投保，提前买好才靠谱。

重点看意外医疗的免赔额和报销范围，这直接关系到你能拿到多少钱。有的学平险意外医疗免赔额是零，有的是五十或者一百，免赔额越低，能报的钱就越多。另外要看清楚报销范围是不是包含社保外用药，比如孩子被狗抓伤需要打免疫球蛋白，这个属于社保外用药，如果你的学平险不含社保外，这部分钱就报不了，要是孩子平时好动容易受伤，建议选包含社保外用药的，哪怕多花一点保费，真出事的时候能省不少钱。

买完之后一定要保存好相关凭证，不管是线上投保的电子保单，还是线下找老师买的纸质保单，都要把保单号、保险公司客服电话存好，别等出事了找不到联系方式。另外所有的医疗票据、诊断书、出院小结这些材料，都要原件留好，很多报销都需要原件，如果已经拿去报医保了，要提前跟医保部门说明还有商业保险要报，做好相关报备手续，别因为材料不全耽误理赔。

结语

看到这里你肯定清楚啦，学平险侧重校园内外的意外保障，城镇医疗是覆盖住院和常规门诊的基础保障，两者区别很明显，搭配购买保障更全。要是你已经走了城镇医疗报销，剩下符合要求的部分，可以联系学校对接的保险经办人，或者直接打承保保险公司的电话申请学平险报销就可以，按照要求提交材料就能等待审核打款了。大家可以根据自己家孩子的情况和家庭预算搭配，先办好城镇医疗再加上学平险，基本就能覆盖孩子上学阶段大部分日常风险，给孩子上学多添一层保障。

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