学平险住院医疗理赔 学平险医疗理赔吗

引言

家里娃上学的朋友，是不是都接过学校发的学平险通知呀？你是不是也在疑惑，娃真生病住院了，学平险能赔吗？报销起来顺不顺利？今天咱们就把这些问题说清楚。

零一 住院费用能否全额报

我直接给你说结论：不可能全额报，很多人拿到理赔款都觉得和自己预估的差不少，其实是没搞懂学平险住院医疗的报销规则。

之前有个朋友，孩子急性阑尾炎住院，总共花了一万二，他一开始觉得买了学平险就能全报，结果最后只拿到五千多的理赔，跑来问是不是保险公司坑人，我翻了他的合同一看，其实规则写得明明白白。

首先，所有学平险住院医疗都有免赔额，就是说你得自己先掏够这个钱，剩下的部分保险公司才会报。常见的免赔额从一百到几百不等，这个免赔额的钱是肯定报不了的，你算的时候得先把这部分扣出去。

其次，报销只覆盖社保范围内的用药和治疗项目，社保外的自费药、自费项目，绝大多数普通学平险都不包。就拿刚才说的阑尾炎例子，孩子手术用了自费的吻合器，还有几种自费消炎针，这部分加起来就快四千了，这部分本来就不在报销范围内，自然赔不了。

另外，报销还有比例限制，不是扣完免赔额就100%报。一般来说，经过社保报销之后，再找学平险报，比例大概在60%到80%左右，如果没经过社保报销，比例还会更低，大多在40%到50%上下。还是刚才那个例子，扣掉免赔额，再扣掉自费部分，剩下五千多，按70%报，最后拿到四千多，加上之前门诊报的一千，总共五千多，和实际结果对上了。

给你说可操作的建议：如果你给孩子买了社保，住院的时候一定要先走社保结算，之后再找学平险报销，能提高不少报销比例。如果担心自费部分报不了，经济条件允许的话，可以给孩子补充一份小额医疗险，专门覆盖社保外的住院费用，一年也就一两百块，搭配学平险用，能覆盖大部分普通住院的开支。如果孩子已经有了百万医疗险，学平险的住院医疗刚好可以覆盖百万医疗险的免赔额，三者搭配起来，普通住院、大病住院都能覆盖得比较全。

零二 家庭经济如何匹配方案

刚上小学的乐乐妈，两口子都是普通上班族，每个月还完房贷、扣除日常开销之后，剩下的余钱不多，给孩子买学平险的时候，就想选性价比高的基础款就行，不想花太多冤枉钱。对这类普通工薪家庭来说，直接选每年缴费两三百的基础保障款就足够。这类方案一般都涵盖了日常意外磕碰、常见小病住院的医疗报销，虽然报销比例比高价款低一些，免赔额也稍高，但对大部分普通情况来说，已经能覆盖大部分住院支出，不会给家庭增添额外缴费负担。

我之前遇到一位做小生意的张姐，孩子刚上初中，家里平时结余比普通工薪家庭多一些，就想给孩子多添点保障，怕万一孩子得个需要住院治疗的毛病，自己掏太多钱影响生意周转。这种有一定余裕的家庭，可以选每年四五百到六百左右的中端款，这类方案比基础款多了自费药报销责任，报销比例也能提高十几个百分点，就算住院用到一些不在基础报销范围内的药品和检查项目，也能按比例报销，自己掏的钱会少很多，压力也小不少。

如果是孩子本身身体不太好，经常因为呼吸道、肠胃类毛病住院的家庭，不管经济条件怎么样，都建议选保障范围更广的选项。之前有个朋友家的孩子，从小体质弱，一到换季就得肺炎住院，之前买的基础款，每次住院自己还要掏两三千，后来换成报销范围更广的款之后，上次住院花了八千多，报销之后自己只掏了一千出头，对家里的日常开支影响小了很多。哪怕多花一两百保费，换回来的理赔额度也远多于多花的保费，很划算。

要是家里已经给孩子买了其他商业住院医疗险，只是想补一份学平险做补充，那就不用买太贵的。比如很多家长已经给孩子买了保额不低的百万医疗险，这种情况下学平险选最便宜的基础款就行，平时几百块的小额住院费用，走学平险报销，不用动百万医疗险的额度，刚好互补，既不浪费保费，也能把小额支出也覆盖到。

还有一种情况，家里孩子平时经常参加户外拓展、体育校队这类活动，意外受伤住院的概率比普通孩子高一些，如果经济条件允许，可以选带额外意外医疗提升的学平险方案，这类方案比普通中端款贵几十块，但意外住院的报销比例更高，限额也更高，真的碰到意外受伤需要住院治疗的情况，能多报不少钱，很适合这类有额外风险的孩子。

图片来源：unsplash

零三 小病门诊也在保障内

很多家长给娃买完学平险，只会盯着大病住院的保障，完全忘了大部分学平险都包含小病门诊的报销责任，白白浪费了已经买好的保障权益。

我身边就有现成的例子，楼下张姐家上二年级的儿子，春天柳絮飘的时候犯了过敏性荨麻疹，一开始只是胳膊起红疹，娃痒得一直抓，张姐带娃去社区医院挂号看诊，拿了口服药和外用擦剂，前后花了三百八十多。看完病张姐整理发票的时候，突然想起之前学校统一买了学平险，翻出电子保单一看，果然包含门诊责任，免赔额才五十块，于是就按照要求提交了材料，最后报了两百多块，相当于大部分门诊费用都覆盖了，相当于没怎么花钱就把病看了。

要是张姐也和很多家长一样，不知道学平险能报门诊，这几百块的报销款就白白错过了。那怎么判断自己买的学平险有没有门诊责任呢？很简单，翻一下手里的保单，直接找“门诊医疗保障”相关的内容就行，不用找专业术语，只要看到写了门诊费用可以报销，那就记住，平时孩子看小病都能用。

当然也要提醒大家，门诊报销不是没限制，每个学平险的门诊报销都有日限额和年度累计限额，比如有的规定每天最多报两百，全年累计最多报一千，这个额度对付日常的感冒发烧、过敏、轻微磕碰缝针这类小病完全够用，要是超过限额的部分，就需要自己掏钱了。另外要注意，只有符合保单规定的公立医院普通门诊才能报，私立诊所或者特需门诊一般不在保障范围内，带娃看病的时候别选错了地方，不然报不了。

给大家一个实操建议：不管你是学校统一买的，还是自己单独买的学平险，抽十分钟翻一遍保单的门诊责任，把免赔额、报销比例、限额都记在手机备忘录里，以后带娃看完病，直接把发票、病历、缴费单据都收好，出院之后第一时间申请理赔，别拖到超过理赔时效再去办，耽误自己拿钱。要是孩子一年到头经常闹点小毛病，选学平险的时候，优先挑门诊报销比例高、免赔额低的，对自己来说更实用。

零四 理赔流程千万别出错

第一步先做报案，不管是孩子刚出院还是刚结算完，最好3天内报给保险公司，别拖着。之前我楼下有个宝妈，孩子住了一周院，她忙昏头忘了报案，过了两个多月才想起联系，结果因为超过条款约定的报案时效，虽然最后也理赔了，但补了好多额外的材料，折腾了快一个月才拿到钱，白跑了三趟保险公司线下点，真的犯不上。你可以直接找学校负责学平险的老师，也可以自己打保险公司的官方客服电话报案，说清楚孩子什么时候住的院、因为啥病住的、一共花了多少钱就行，不用提前准备一堆东西，先报上名占上流程就行。

第二步整理材料，这一步错了基本都要打回来重补，别嫌麻烦，按清单捋一遍就行。必须要带的有孩子的身份证件或者户口本页复印件、家长的银行卡（得是本人一类卡，二类卡有时候打不进去钱）、完整的病历，要是住了院，还要出院小结、费用总清单、所有的收费发票，发票一定要原件，丢了补很麻烦，你可以提前复印一份自己留着。如果是因为意外导致的住院，还要写清楚意外发生的过程，比如是跑步摔了还是玩耍碰了，按要求签字就行。之前有个爸爸图省事，只带了收费小票没打医院的费用明细，去提交的时候被退回来，又请假去医院打印，来回折腾大半天，耽误了自己上班也耽误了理赔进度。

第三步提交材料，现在有两种提交方式，你选方便的来就行。要是找学校代办，就把整理好的材料交给负责的老师，老师统一收了交给保险公司，这种适合怕麻烦的家长，不用自己跑。要是想快点审核，就自己在线上提交，很多保险公司都有官方小程序或者APP，你按提示上传材料照片就行，照片要拍清楚，字不能糊，边角要对齐，别歪歪扭扭的，不然识别不出来还要重传。我同事家孩子去年摔骨折住院，就是自己在线上传的，从提交到拿到赔款只用了五天，比代办快了小半个月。

第四步等审核和打款，提交完就安心等，一般小额理赔三到七天就能出结果，金额大一点的最晚也不会超过三十天。要是保险公司需要补充材料，会及时联系你，你按要求补就行，别不接电话不理消息，拖着不补才会耽误理赔。审核通过之后，赔款会直接打到你留的银行卡里，你到时候查一下到账记录就行。

最后提醒你，不管啥情况，别伪造材料，别虚报费用，要是改了发票金额或者编了生病原因，最后肯定赔不了，还会影响之后买其他保险，真的得不偿失。只要你按流程来，材料真实齐全，理赔都挺顺利的。

结语

现在你肯定能回答标题的问题啦，学平险是保住院医疗理赔的，符合合同约定的住院、甚至部分门诊费用都能申请理赔。给孩子买学平险的时候，先看清楚免责和报销范围，根据自家预算挑就好，要是孩子已经有其他保障，就补个缺口就行，平时把单据整理好，真遇到理赔也不用慌，走流程申请就可以了。

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