学平险的免赔额和医保 学平险医保理赔怎么算

引言

各位给娃买了学平险，或者正打算买的家长朋友们，你是不是也搞不清楚医保报完之后，学平险的免赔额到底怎么扣？医保和学平险一起用的时候，理赔到底该怎么算呢？别着急，这篇文章就给你讲清楚这些问题。

一. 免赔额到底怎么算

先给你说实际场景，你别懵，咱们拿真事来讲。去年我邻居家小孩上小学，下课追跑打闹摔了，去医院缝针加换药，总共花了3200块。先走家里交的居民医保，医保报完之后，剩下自付的部分是1200块，这时候就该扣学平险的免赔额了。

不同学平险的免赔额不一样，常见的就是几百块，没有统一固定数，买的时候一定要翻条款看这一项，别买完了才发现免赔额和自己想的不一样。还是说刚才邻居家这个事，他家买的学平险免赔额是300块，那能报的基数就是1200减去300，等于900块，之后再按约定比例报销就可以。

如果是没有经过医保报销，直接走学平险的情况呢？我也遇过一个例子，朋友家孩子放暑假出去玩，不小心刮伤了，当时没带医保卡，就全自费交了钱，总共花了800块。他家学平险条款写的，未经医保报销的话，免赔额会比经过医保的高一点，是500块。那这里能报的基数就是800减500，剩下300块再按比例报，比先走医保之后报的钱要少一些，所以记住能走医保一定要先走医保，别直接走学平险。

还有一种情况，就是总花费本身就比免赔额还低，那肯定就报不了了。比如小孩得了轻微感冒，去门诊拿药花了180块，学平险门诊免赔额是200块，那这180块不够免赔额门槛，就没法报销。这个不是保险公司坑你，是条款写清楚的，买的时候就要有心理预期，小额的花费确实碰不到报销门槛。

给你说个实用建议，买的时候别光看免赔额数字就选便宜的，要结合报销比例一起看。有的产品免赔额高一点，但报销比例也高，如果孩子经常有小额医疗花费，选免赔额低的更实用；如果只是想要覆盖大额住院支出，免赔额稍高、整体保额更高的产品也可以选。总之买之前一定要把免赔额这一项找出来看清楚，别糊里糊涂就下单。

二. 医保报销后剩多少

举个我身边的真实例子，邻居家上二年级的乐乐得肺炎住院，一共花了7800块。其中包含医保不能报的自费项目1200块，剩下的6600块属于医保报销范围内的费用，乐乐参保的居民医保按照60%的比例报销，医保一共报了3960块。

这么算下来，乐乐看病总共花7800块，医保报完之后，剩下没报的钱一共是3840块。这剩下的3840块，还得分成两部分：一部分是一开始就不能走医保的1200块自费药自费项目，另一部分是医保范围内没报完的2640块。能不能走学平险报销，得看你买的学平险条款怎么说，大部分普通学平险只报医保范围内的费用，少数拓展了自费项目保障，这个买的时候一定要看清楚。

换个情况说，如果孩子参保的是职工医保（很多家长给孩子办了一老一小关联职工医保的形式），报销比例会更高一些。比如同样看上面的例子，医保范围内6600块按照70%报销，医保报了4620块，剩下医保范围内没报的就是1980块，加上不能报的1200块自费项目，总共剩下3180块没报，剩下的计算逻辑和刚才完全一样。

很多家长容易踩一个坑：把总花费减去医保报销的钱，就直接当成可以找学平险报销的钱，其实不对。你必须把不属于医保报销范围的自费部分先扣出来，再看剩下的部分符不符合学平险的报销要求。如果你的学平险不包含自费项目报销，那这部分自费钱就得自己出，不能算进学平险的可报销金额里。

给大家一个直接可操作的计算步骤，你自己就能算：第一步先算总花费，第二步扣除医保报销金额，第三步扣除不符合学平险报销要求的费用（大部分就是自费药自费项目），剩下的就是符合学平险报销要求的金额，之后再扣学平险的免赔额，最后乘以学平险的报销比例，就是学平险能给你报的钱了，算下来就知道最后自己要掏多少钱。

三. 孩子生病如何理赔

先把所有单据收好，这是理赔最关键的一步。别觉得自己记得花了多少钱就不用留票，保险公司不认口头说的，只认纸质或者官方电子凭证。孩子挂号的小票、医生开的诊断书、住院的出院小结、缴费的发票，还有医保结算完成后给的结算单，一样都别落。我身边就有家长朋友不小心把发票弄丢了，最后跑了三趟医院补打印，折腾小半个月才搞定理赔，咱们一开始就收好不费那劲。

走对顺序理赔更快，一定要先报医保，再找学平险申请报销。去年邻居家孩子支气管肺炎住院，总花了八千多，一开始他忘了走医保，直接找学平险，结果只能按没经医保结算的比例赔，少报了快一千块，后来补做了医保结算才重新按比例算回来。记住，先去医院的医保窗口做结算，拿到医保的报销凭证之后，再把这些材料一起提交给学平险的承保公司就行。

现在大部分理赔都能在线办，不用跑门店。你当时在哪买的，就找对应的渠道入口，比如学校统一买的就找班主任要理赔入口，自己在平台买的就直接打开对应的账号找申请理赔的按钮。按提示上传所有单据的照片就行，照片要拍清楚，每张上面的金额、医院公章都不能模糊。我同事家孩子去年摔了胳膊骨折，从提交申请到赔款到账，只用了三天，比十几年前跑门店等半个月方便太多。

如果是学校统一投保的，也可以找学校的负责老师协助提交，很多学校会有专人对接保险公司，帮家长整理材料，省去你自己跑流程的麻烦。提交之后过个两三天可以主动问一下进度，别交完材料就不管了，万一材料缺漏，早点补就能早点拿到赔款。

有一点要特别提醒，理赔申请要在规定时间内提，别拖个一两年才想起来，超过约定时间就没法申请了。一般出院后一两个月内申请就刚好，那时候所有材料都齐全，也不容易弄丢。另外如果是因为意外导致的生病受伤，还要记得说明意外发生的时间地点，按要求填清楚信息，别漏填信息耽误审核。

图片来源：unsplash

四. 不同预算怎么挑保

每个家庭给孩子攒保障的预算不一样，挑的时候别硬追高额度，适合自己的才好用。

如果是刚参加工作不久的年轻家长，每月还着房贷车贷，手里可支配的闲钱不多，一年拿不出几百块给孩子做额外保障，那直接选基础版就行。这类学平险一年只需要几十到一百多块，就能覆盖基础的意外门诊、住院医疗责任，免赔额也符合常规水平，满足学校要求的基本保障完全够用。比如刚上一年级的小朋友，平时在学校跑跳难免磕磕碰碰，小感冒发烧去门诊拿药，几百块的花费走基础保障也能报一部分，不会给家庭添太多负担。

如果家庭年收入在十万到二十万之间，能拿出三百到五百块一年给孩子做保障，那可以选中等保障的版本，把意外医疗的额度提上去，再加上一点住院津贴责任。这个预算的产品，大多能把社保范围内的报销比例提到八成以上，还能把免赔额降到百元以内，孩子要是不小心摔骨折住院，石膏固定、换药这些花费，医保报完之后自己掏的钱就很少了。比如邻居家上三年级的小男孩，课间和同学追跑摔断了胳膊，总共花了八千多，医保报了四千五，剩下的三千多走中等额度的学平险，扣完免赔额报了两千八百多，自己只花了两百多，压力小很多。

如果家庭经济条件比较宽松，一年能拿得出五百块以上给孩子配置保障，直接选顶配版的就好。这个档位的学平险，不仅能覆盖社保范围内的医疗费用，不少还拓展了社保外自费药的报销责任，意外和疾病住院的额度也更高。要是孩子需要用进口材料、自费的特效药，也能按比例报销，不用家长全部自己掏腰包。比如孩子做扁桃体切除手术，需要用自费的止痛耗材，这部分就能走这个档位的学平险报销，能省不少钱。

要是孩子本身有一些小的健康异常，买不了其他商业医疗险，那就别纠结额度高低，先挑能正常承保的基础款。很多学平险对健康要求不高，哪怕孩子有一些常见的既往症，也能买到基础保障，先有兜底的保障再说，总比没有保障强，等后续有合适的机会再调整就行。

要是你已经给孩子买了其他商业医疗险，只是补一个学平险满足学校要求，那选最便宜的基础款就够了，不用重复买高额度的保障，浪费保费。毕竟报销型的保险不能重复理赔，买多了也没用，把钱省下来给孩子添点其他保障更实在。

五. 理赔误区千万别踩

第一个误区：只要花了钱就能全报，压根不看保障范围。我见过不少家长，孩子因为天生的小问题去做手术，拿着发票就来找学平险理赔，结果被拒了还觉得是保险公司故意坑人。其实学平险只保投保之后新发生的疾病和意外，先天性疾病、投保前已经有的旧疾，都是不在保障范围内的，买之前一定要看清楚免责条款里写的内容，别花了冤枉钱还抱有不切实际的期待。

第二个误区：不按顺序理赔，先报学平险再走医保。之前有位妈妈，孩子摔了缝针花了小两千，自己先拿着原始发票找学平险报了，结果回头想去医保报销的时候，医保要求收原始发票，她拿不出来，平白少报了几百块。记住，不管什么情况，都要先走医保结算，医保结算之后会给你开分割单，拿着分割单再找学平险报剩余部分，这样才能最大程度拿到报销，别乱了顺序给自己添麻烦。

第三个误区：等待期内出险也申请理赔，白白浪费时间。很多家长买完学平险，过了没三天孩子发烧住院，就赶紧提交理赔申请，结果直接被拒。大部分学平险都有3到7天的疾病等待期，意外一般没有等待期，但疾病必须过了等待期之后出险才能赔。买完学平险别急着申请理赔，先看看条款里的等待期要求，过了等待期再出险再走流程，不然只会白跑一趟。

第四个误区：所有费用都能报，忽略自费项目不报的规则。之前有个孩子得了肺炎，住院的时候用了进口的自费药，总共花了一万多，医保报了四千，剩下六千家长找学平险报销，结果只报了一千多，就是因为五千多的自费药不在报销范围内。买学平险的时候要看清楚，报销范围是不是限社保内，有没有包含自费药报销责任，如果孩子经常容易用到自费项目，选能报部分自费药的产品会更实用。

第五个误区：理赔单据乱扔，丢了原始材料没法理赔。不少家长带孩子看完病，发票、病历随便一塞，等申请理赔的时候找不到了，跑去医院补材料又费时间又麻烦，有的甚至补不出来，最后没法理赔。我提醒大家，孩子看病之后所有的单据，包括门诊病历、缴费发票、出院小结、费用清单，都统一放在一个文件袋里，申请理赔的时候拍照留底，原件按照保险公司要求邮寄或者提交，别随便乱丢，不然耽误理赔真的很闹心。

结语

现在你清楚啦，学平险和医保搭配的理赔逻辑其实很简单：先算医保报销的部分，剩下的医保范围内自付费用，扣除学平险约定的免赔额，再按约定比例报销就可以啦。咱们买学平险的时候，不用盲目追求高保额，优先选免赔额低、意外医疗覆盖范围宽的产品，如果预算有限，就选基础款够满足日常小意外小病痛的保障需求，如果预算充足，可以选保障责任更全的版本，适合自家孩子情况就可以。提前把理赔规则捋清楚，真遇到孩子出险，就能顺利拿到理赔款，不用再为计算的事儿犯愁啦。

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