医保是包含了学平险吗 学平险只赔医保内的吗

引言

各位家长朋友们，家里娃上学的时候，是不是都收到过学校发的学平险投保通知？不少人都会想问，咱们给孩子交了医保，医保里是不是就包含学平险了？另外买了学平险之后，是不是只有医保范围内的花费才能赔呀？今天咱们就把这两个问题说清楚。

一. 医保和学平险有关联吗

医保不包含学平险，二者是完全独立的两个险种，不存在谁包含谁的关系，但二者可以相互补充，搭配起来给孩子更全的保障。

我给你说个真实的例子你就懂了，上周邻居张阿姨找我咨询，她孙子浩浩在小学上三年级，上体育课的时候跳山羊，落地没站稳摔了，左胳膊桡骨骨折，去医院做复位固定，总共花了八千多块钱。张阿姨一直说“我们家孩子有医保啊，学校让买那个学平险我就没买，反正医保都包了”，结果最后医保只报了三千八百多，剩下四千多都得自己掏，张阿姨心疼得不行，说早知道就买一份了。

医保是国家给的基础医疗保障，不管是少儿医保还是居民医保，保障范围都是固定的，有报销额度上限，也有医保目录的限制，很多自费的项目、超出基础额度的部分都报不了。而学平险是专门针对在校学生设计的商业意外险类保障，是给孩子额外加的一层防护，和医保不是一回事，也不会被医保包含进去，就算你买了医保，也得额外买学平险才能享受到学平险的保障。

二者的购买条件也不一样，医保只要是符合户籍要求的孩子都能买，不管孩子之前有没有健康问题，都可以参保，每年缴费也就几百块，保费很低。学平险一般只面向在校学生，大部分普通学平险对健康要求也比较宽松，一般只要孩子没有严重的既往症就能买，保费也不贵，一年也就一两百块，对普通家庭来说压力不大。

给你明确说建议，不管你家是什么条件，一定要先给孩子办好少儿医保，这是最基础的保障，必须要有。办好医保之后，一定要再给孩子买一份学平险，孩子在学校里活动多，磕磕碰碰、感冒住院都很常见，学平险刚好能覆盖医保报不完的部分，能帮家里省不少钱。哪怕你已经给孩子买了其他的商业意外险，学平险也可以作为补充买一份，不会亏。如果你家孩子身体不太好，经常生病住院，或者平时喜欢参加体育活动，更要搭配好医保和学平险，别像张阿姨那样，省了一百多块保费，最后多掏四千多，得不偿失。

二. 学平险赔付医保外费用吗

不是所有学平险都只赔医保范围内费用，具体能不能赔，完全看你买的这份学平险的条款约定，不能一概而论。

我给你举个实际生活里的例子，去年邻居家上初中的女孩朵朵，跑步的时候崴了脚，韧带撕裂需要做微创修复手术。手术里用到的一个缝合固定材料，不在医保目录范围内，总共花了八千多，这部分钱医保一分都报不了。当时朵朵妈妈给孩子买的那份学平险，条款里明确写了可以赔付医保范围外的合理医疗费用，最后按照百分之六十的比例报了五千多，一下就减轻了不少负担。

如果买的学平险条款只限定赔付医保范围内费用，那医保外的自费药、进口耗材这些，就都没法赔。还是拿刚才的例子来说，如果换成只赔医保内的学平险，那这八千多的耗材费就得朵朵家自己全额掏，一分都报不了。

给大家一个直接可操作的建议：买学平险的时候，别光看总价便宜，一定要翻一下意外医疗和住院医疗的条款，找明确写了覆盖医保外合理医疗费用的产品买。哪怕价格稍微贵一点点，实际用的时候能帮你省一大笔钱，性价比反而更高。

不同需求的家长可以对应选：要是你本身已经给孩子买了别的商业医疗险，预算又比较有限，只想补个校园内意外的基础保障，选只保医保内的便宜学平险也够用。如果你只打算给孩子配置这一份校园商业保障，预算也足够，一定要选带医保外赔付责任的，真遇到需要用到自费项目的情况，能帮家庭分担不少开支，这才是买保险的意义。

还有一点要提醒大家，哪怕学平险可以赔医保外费用，也不是说所有医保外的花费都能报，一定要符合条款里说的「合理且必要」的要求，要是医生都说没必要用的自费项目，保险公司是不会赔付的，买之前看清条款要求就不会踩坑。

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三. 不同预算怎么选保障方案

先给预算十分有限的家庭说方案。这类家庭可以先给孩子把少儿医保配齐，再搭配一份基础款学平险就足够。少儿医保是国家给未成年人的基础福利，每年缴费很少，不管孩子身体状况如何都能参保，能覆盖基础的住院、门诊报销，这一步是必须先做的，不能跳过。基础款学平险一年缴费也不高，就能覆盖孩子在校期间常见的意外磕碰、小疾病住院，医保报完剩下的符合条款的部分，学平险还能接着报，花很少的钱就能把基础保障兜住。之前有个外来务工家庭，爸妈收入不高，给孩子只买了少儿医保加基础学平险，孩子体育课摔断胳膊花了八千多，医保报了四千多，剩下两千多符合条款的部分学平险报了一千八，最后自己只花了几百块，大大减轻了家里的负担。

再给预算中等的普通工薪家庭说方案。这类家庭在配齐少儿医保的基础上，可以选保障责任稍全一点的学平险，不需要选太贵的版本，挑包含医保外自费项目报销的款就行。很多孩子现在容易得肺炎、肠胃炎这类常见病，有时候医生会开效果更好的自费药，或者用到一些医保不覆盖的检查项目，包含自费责任的学平险就能把这部分费用也按比例报了。另外可以额外加个小额住院医疗险，作为学平险的补充，预算中等的家庭完全承担得起，一年下来多花不了几十块，就能把保障额度提上去，万一孩子住一段时间院，自己掏的钱就少很多。我之前接触过一位普通上班族妈妈，就是这么配的，孩子得流感住院，用到了两款自费抗病毒药物，一共花了一万二，医保报了五千多，医保外自费的两千八，学平险报了一千九，剩下的小额医疗险又报了五百多，最后自己只出了几百块，完全没影响家里的月度开支。

接下来给预算比较宽裕的家庭说方案。这类家庭在配齐少儿医保和责任完善的学平险之后，可以额外给孩子补充百万医疗险，再搭配一份少儿专属重疾险。学平险的保额一般不会太高，主要管中小额度的医疗开销，如果孩子得了比较严重的病，花费比较高，百万医疗险就能覆盖超过免赔额的大部分医疗费用，不管是医保内还是医保外的费用，符合要求都能报。少儿重疾险则是一旦确诊合同约定的疾病，就能一次性给付保额，这笔钱可以用来支付康复费用、弥补家长请假陪护的收入损失。之前有个家庭经济条件不错，按照这个方案配置，孩子确诊轻症之后，百万医疗险报销了大部分住院治疗费，重疾险赔的钱用来给孩子做康复，还请了专门的护工，家长不用因为缺钱发愁，孩子恢复得也很顺利。

然后给孩子身体状况有异常的家庭说方案。很多孩子出生之后有一些小的健康异常，比如常见的新生儿黄疸、轻微先天性疾病等等，买商业重疾险或者医疗险可能会被除外承保甚至拒保，这时候优先配齐少儿医保，然后选核保比较宽松的学平险，大部分学平险对于健康告知要求都比较宽松，很多都能直接投保，就算孩子有小的健康异常，也能买到，先把基础保障拿到手。如果预算允许，再尝试投保核保宽松的商业医疗险、重疾险，能买多少买多少，不要强求高额度，先有保障再说。之前有个孩子出生就有轻微的心脏卵圆孔未闭，买商业医疗险被除外了相关责任，最后买了核保宽松的学平险，孩子三岁的时候做了小手术，总共花了一万多，医保报了六千多，学平险报了剩下三千多符合条款的部分，自己只花了一千出头，解决了大问题。

最后说几个通用的注意事项，不管你预算多少，都要记住，先保大人再保孩子，大人本身就是孩子最大的保障，不要把所有预算都花在孩子身上，自己没有保障。另外，买学平险的时候，一定要看清楚报销范围，优先选包含医保外费用报销的产品，不要只看价格便宜。缴费都选年交就可以，学平险都是一年一保，每年缴费，每年续保就可以，不用买长期的，操作也很方便，每年还能根据孩子的情况调整保障。

四. 出险后理赔流程要注意

第一时间联系承保方报备，别拖着不报。我朋友家的孩子上周在学校玩接力赛，被掉在跑道上的矿泉水瓶滑倒磕破了额头，缝了四针，他当时忙着带孩子处理伤口，忘了第一时间告诉保险公司，过了四天才想起来报备，最后虽然理赔成功，但审核流程比正常情况多花了一周多，还补了好几个学校开的意外发生证明，平白多了好多麻烦。一般来说，大多数学平险要求出险后十天内报备，哪怕你手里材料没整理全，先打个电话说清楚情况、留个记录，也比拖着强。

所有的票据、证明材料都要留好原件，别随便乱扔。比如孩子摔骨折拍的X光片报告、门诊挂号的收据、住院的缴费发票、医生开的诊断书，还有学校开的意外发生经过说明，这些都要整理好放一块。之前有个家长，把住院发票原件弄丢了，只留了手机拍的照片，跑了三趟医院才补出来加盖公章的复印件，耽误了快半个月的理赔进度。如果走医保先报销了，医保会收走原件，这时候要提前跟医保那边说，还有学平险要报销，让他们给你开加盖公章的复印件分割单，拿着这个去走学平险理赔就可以。

提交材料的时候，要看清楚要求填的信息，别填错。比如出险的时间、地点、原因，要写得明明白白，孩子摔了就是摔了，别写得模模糊糊，让人误会是别的原因导致的受伤。个人信息和银行卡信息也要核对一遍，卡号错一位，理赔款就打不进来，还要重新修改提交，又要多等好几天。现在大多支持线上上传材料，拍照的时候要拍清楚，字别糊掉，所有边角都要拍进去，别只拍一半，不然审核人员还要打回来让你重传。

要分清楚责任，别乱申请理赔。比如孩子是因为自身原有疾病发作住院，别当成意外去申请理赔，学平险的意外责任只保外来突发的意外情况，原有疾病不在这个范围内，乱申请只会被驳回，还白白耽误时间。如果是疾病住院，就按照疾病住院的要求准备材料，对应相应的责任申请就好。

如果理赔过程里有不清楚的，直接找负责你的理赔专员或者学校负责投保的老师问，别自己瞎猜拖着。比如有些项目不知道能不能赔，直接把项目名称和收费单拍照发过去问，能赔就准备材料，不能赔也不用瞎折腾，配合对方的要求补充信息就可以，不用过于担心，只要是符合条款约定的责任，都能正常拿到理赔款。

结语

现在你肯定清楚啦，医保不包含学平险，二者是互相补充的不同保障；学平险也不只是赔医保内费用，具体能不能赔医保外项目，要看你选的产品条款，符合约定的医保外花费也能按比例报销。给孩子买保障的时候，先把少儿医保办上，再根据自家预算选合适的学平险，记得买之前看清赔付范围的条款，出险后第一时间报备、留好所有材料，就能好好发挥两份保障的作用，给孩子添足防护啦。

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