医保报了学平险是什么 学平险和医保和健康险

引言

你是不是也有过这种疑问——已经走了医保报销，再买学平险到底是干啥用的？医保、学平险和健康险，这三类险种到底该怎么分、怎么搭才适合自己？别着急，这篇内容咱们就把这些问题说清楚。

一.医保报销后缺口咋办

首先，你得记死一条：医保报完的部分，学平险可以接着报剩下的自费部分，但不会重复赔你已经拿到报销的钱。之前有个小学三年级小朋友得肺炎住院，总花费一共是7200块，医保报销之后，自己还掏了2800块，其中有1200块是医保目录外的自费药、进口耗材费用，这些医保不报，刚好走学平险的住院医疗责任来补缺口。

直接给你实操规则：绝大多数学平险的住院医疗责任，都是报销医保报销后剩下的合规费用，先扣掉合同约定的免赔额，再按约定比例赔付。比如合同约定免赔额100块，报销比例80%，那刚才这个例子里，剩下的2800扣掉100免赔，就是2700块，能报下来2160块，原本自己要掏2800，最后只出640块，压力直接小了好多。

你一定要留好所有材料的复印件，哪怕医保已经收走了原件，也要提前复印好，或者让医保单位给你开分割单，这是二次报销必须的材料。很多家长容易踩这个坑，医保报销的时候直接把原件给了医保，自己没留任何备份，最后跑好几个地方补材料，折腾大半个月才能拿到理赔，白耽误好多功夫。

不是所有剩下的钱都能报，你得提前看清楚合同里的报销范围，有的学平险只报医保目录内的费用，有的能覆盖部分医保目录外的自费项目。刚才说的肺炎例子，如果选的是能报目录外费用的学平险，那1200块自费药就能纳入报销，如果选的是只报目录内的，那这1200块就得自己掏，所以买的时候多留意这一点就好。

不同情况的家庭，不同需求的用户，直接给对应方案：如果孩子平时身体弱，经常生病住院，选学平险的时候优先挑能报医保目录外费用、免赔额低的款式；如果孩子身体一直不错，只是想补基础缺口，选免赔额稍高、价格便宜的基础款也够用；已经给孩子买了百万医疗险的家庭，学平险主要补百万医疗险的免赔额缺口，一百块左右的基础款就能覆盖需求，不用多花钱买多余责任。

二.意外门诊哪些能报

先给你说最实在的，孩子跑跳打闹难免磕着碰着，多数家长带娃看完伤，只想起走医保报销，完全忘了学平险里的意外门诊责任能补报缺口。这里直接说观点：不是所有意外门诊都能报，得对着条款抠范围，别等申请理赔被拒才回头翻合同。

就拿之前我接触到的一个案例说，邻居家上三年级的男孩，下课跟同学追着玩，不小心踩空摔掉半颗门牙，去医院处理的时候，医生说要做树脂补牙，还开了一支促进牙龈恢复的自费药膏，整套下来花了快一千八，医保报了六百多，剩下一千一左右，家长想起买了学平险，提交申请才发现，自己买的这份学平险，意外门诊只报社保范围内的费用，补牙项目和自费药膏都不在报销范围内，最后只报了不到两百，剩下九百多都得自己掏。

从这个案例就能看出来，买之前一定要先看两个关键点，第一点，看是否覆盖社保外的门诊费用。多数基础款学平险的意外门诊，只报医保目录内的用药和项目，但孩子意外受伤，经常会用到医保外的耗材或者药物，比如骨折用的进口钢板、烫伤用的去疤膏、牙齿修复的材料，这些大多不在医保目录里，如果你的学平险不包社保外，这部分钱就得自己出。建议给爱跑跳、经常参加户外活动的孩子，选包含社保外意外门诊责任的产品。

第二点，看免赔额和报销比例。不同学平险的意外门诊免赔额不一样，有的是五十元免赔，有的是一百元免赔，报销比例也从百分之六十到百分之八十不等。举个例子，同样花了一千元的意外门诊费用，医保报了四百，剩下六百，一百元免赔，百分之八十报销的话，能报（600-100）×80%=400元；如果是两百元免赔，百分之六十报销，就只能报（600-200）×60%=240元，差出小两百块，买之前一定要算清楚这个数。

还有几个要避坑的点直接说，第一，人为造成的故意受伤不算，比如孩子自己故意摔碰碰伤，这种不赔；第二，已经有医保报销的情况，一定要提前开好医保报销的分割单，带上所有的发票复印件，别直接只交发票，没有分割单保险公司没法确认你已经报了多少，会耽误理赔进度；第三，一定要去正规的公立医院门诊就诊，私立诊所或者没资质的小门诊，大多不在保障范围内，别图近去小诊所，最后拿不到报销，反而吃亏。如果孩子日常经常参加学校的户外活动，一定要提前确认这份学平险的意外门诊责任包含校园内的意外，别到出事了才发现校园内受伤被责任排除在外。

图片来源：unsplash

三.预算不同如何搭方案

学生群体年纪小，活动量大，磕磕碰碰、生病住院的概率比成年人高不少，搭配方案先看你每月能拿出多少钱来投，先给学生党和各位宝爸宝妈分好档，直接对应选就行。

如果是学生党自己用生活费投，或者普通工薪家庭每月只能拿出几十块做孩子的保障，直接先买好医保，再配基础款学平险就够。这类方案一年花费也就一两百块，能覆盖日常意外门诊、住院的基础报销，刚好对应孩子日常跑跳摔倒、感冒肺炎这类常见情况。比如去年有个读初二的男生，放学骑车摔破膝盖缝了五针，总共花了一千八，医保报了七百多，剩下一千出头走学平险报了八百多，自己最后只出了不到两百块，完全覆盖了意外医疗缺口，一年一百多块的投入，解决了大概率发生的小意外支出，性价比足够，完全适配低预算的需求。这个档位不用贪多加其他保障，先把最常用的意外医疗和住院报销做全就行。

如果每月能拿出一两百块做孩子的保障，在医保+学平险的基础上，可以加一份入门款健康险。这个档位的家庭，已经能承担多一点的投入，也想给孩子多一重保障，入门款健康险主要保常见的大病，一旦出事能拿到一笔钱付治疗费、营养费，弥补家长请假陪护的收入缺口。之前有个小学三年级的孩子查出身患大病，治疗花了二十多万，医保报了十万，学平险报了四万，剩下六万多的自费部分，刚好靠这份入门健康险覆盖，不用家里卖车卖房凑钱，给整个家庭减轻了不少负担。

如果孩子本身身体条件不好，比如有容易复发的慢性病，预算又比较充足，就在医保+学平险+健康险的基础上，重点扩展学平险的社保外用药报销责任。很多普通学平险只报医保范围内的费用，好点的学平险可以附加社保外用药的报销，对于需要用进口药、特效药的慢性病孩子来说，刚好补上这块缺口。之前有个孩子有过敏性哮喘，每次急性发作需要用进口喷雾，不在医保目录里，一次就要三百多，加了这个责任之后，每次都能报销八成，一年下来也能省一两千，长期下来能帮家里省下不少开支。

如果是预算充足，想要给孩子做全方面保障的家庭，可以在前面三项的基础上，把健康险的保额做高，同时给学平险加上意外伤残和重疾津贴责任。万一孩子出事需要长期休养，重疾津贴能每个月给一笔钱补生活费、营养费，不用因为治病降低整个家庭的生活质量。还有要提醒一句，不管预算多少，都要先给孩子买医保，再买学平险，最后补健康险，顺序不能乱，医保是基础保障，价格便宜投保门槛低，没有医保的话，很多商业保险报销比例都会降低，先把基础筑牢再补其他保障才对，别花了钱还没得到合适的保障。

四.理赔流程注意啥

出险之后第一时间报案，别拖着。不少家长觉得孩子看完病再报案也不迟，其实不少条款对报案时间有要求，拖得太久，保险公司需要重新核实事故细节，不仅耽误理赔进度，还可能因为证据模糊影响理赔结果。你可以直接找承保公司的官方渠道报案，公众号、客服电话都可以，报案的时候说清楚被保险人是谁，出了什么事，在哪就诊，别漏了关键信息。

就诊一定要去符合要求的正规医院。大部分保险都要求去二级及以上公立医院的普通部，别图离家近去了不合要求的小诊所，这种情况一般是不给理赔的。如果是紧急意外受伤，需要先去就近的医院急救，后续病情稳定了，一定要及时转到符合要求的医院继续治疗，别一直留在不符合要求的机构治疗，最后白白浪费治疗费还拿不到理赔。

所有的单据都要留好，不管是原件还是复印件都要整理好。医保报销之后，会给你开报销分割单，这个单子一定要收好，这是证明医保已经报了多少的关键凭证，学平险二次报销必须要这个材料。门诊的病历、处方、收费单据、检查报告，住院的出院小结、费用明细，每一样都留好，最好拍完照片存在手机云盘里，哪怕纸质单据丢了，也有电子备份能用。之前有个三年级的小男孩，下课跑着玩摔断了胳膊，家长走医保报销之后，随手把收费单据和分割单扔了，最后为了补这些材料跑了三趟医院，折腾了半个多月才凑齐，耽误了快两个月才拿到理赔款，特别折腾人。

填写理赔申请信息的时候，别隐瞒，别写错。不管是孩子的年龄，还是出事的经过，都如实写，别因为孩子之前有过小毛病就刻意隐瞒，现在医院都有联网记录，核查很容易查到，刻意隐瞒会直接被拒赔，钱没拿到还浪费了时间。如果是学校统一买的学平险，可以找学校的负责老师帮忙对接，比自己跑要省不少事，但是信息一定要自己核对清楚，别让老师填错了关键信息。

理赔款到账之后，也要核对一下到账金额，对照保险条款算一遍，看看是不是符合约定的赔付比例。如果对到账金额有疑问，直接找保险公司的客服问清楚，别稀里糊涂收下就完事了，确实有算错的情况，及时提出异议就能重新核对修正。

结语

看到这儿你肯定清楚啦，医保报完之后剩下的符合要求的费用，学平险可以接着报，刚好补上医保没覆盖到的缺口，是给在校学生准备的专属普惠保障。三者搭配起来思路很清晰：医保是基础打底，不管啥情况都得先办好；学平险价格不贵，门槛低，给孩子做校园和日常意外小病补充刚好；想要长期全面的健康保障，再根据自己的需求配对应的健康险。不同情况给大家再捋一遍：学生娃先保医保，再补上学平险；预算有限只加基础健康保障就行，预算充足再把健康保障做足额，这样层层搭下来，孩子的保障就够用啦。

买学平险怎么买？在哪里儿买？选慧择保险网！>>>点击这里，免费预约专业顾问为你解答。