学平险跟医保重复 医保不报学平险怎么报

引言

不少给孩子办了医保又买了学平险的家长都会纳闷：这不都是报销医药费的吗？真出事儿了医保没报的部分，学平险还能赔吗？今天咱们就一起来说说这个问题。

一. 医保和学平险报销有啥不同

很多家长给孩子办了居民医保，又被学校通知买学平险，第一反应都是“这不是重复了吗？白花冤枉钱？”其实真不是，咱们掰开了说，先看报销范围就差很多。

医保只报销社保目录范围内的费用，目录外的自费药、进口器材、特殊诊疗项目，医保一分都不报。就拿孩子常见的运动受伤来说，要是韧带撕裂需要用进口的可吸收缝合钉，或者得用进口的支具固定，这部分都不在医保报销范围内，得自己掏腰包。

学平险不一样，不少学平险都覆盖部分社保外的自费项目，尤其是意外导致的门诊、住院，很多都能按比例报自费部分。还是刚才说的运动受伤，医保报完剩下的自费钉子、支具钱，学平险就能接着报，直接帮你减轻负担。

再看起赔门槛，医保有起付线，住院得先花到起付线以上的部分才给报，比如有些地区儿童住院起付线是几百块，这几百块得自己出。而且门诊报销的额度很低，孩子感冒发烧看个门诊，花个几百块根本没达到医保的报销门槛，全都得自己扛。

学平险的免赔额大多很低，很多意外门诊的免赔额才几十块，甚至有的零免赔，哪怕孩子只是摔破了缝针花了两百块，扣完几十块免赔就能报，小额的门诊费用也能覆盖，这点医保做不到。

还有报销顺序和补充作用，医保是基础保障，报完之后剩下的符合合同要求的费用，学平险接着报，不是重复报销拿两份钱，是帮你把自己要掏的部分补上。另外学平险还带额外的责任，比如意外伤残、身故保障，还有一些带重疾津贴，这些都是医保完全没有的，这可不是重复，是实打实的补充保障。

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二. 医保没给报，学平险能赔吗

能不能赔，当然得看医保没报的部分合不合学平险的条款要求，不是所有没报的都能赔，但大部分符合要求的都能走流程报。

给你说个真实的例子，去年秋天，上小学三年级的浩浩体育课上跳山羊，落地的时候没站稳崴了脚，去医院一查是踝关节撕脱骨折，医生说要做韧带固定，用的是进口的固定材料，这部分材料刚好不在医保的报销目录里，整个治疗下来一共花了八千二百多，医保结算完之后，自己还掏了四千一百多，其中三千块都是这个进口材料钱，浩浩妈妈本来以为这笔钱只能自己出，想起开学的时候交了学平险，抱着试试的心态提交了材料，最后按照合同约定，扣除一百块免赔额之后，报了两千六百多，一下子省下了大半自费的开支。

你要记住，医保不给报的项目里，符合学平险约定的，基本都能赔。比如刚才说的，医保目录外的自费药、自费治疗费，只要是因为意外或者符合合同约定的疾病住院产生的，大部分学平险都能按比例报。还有医保起付线以下的部分，比如你住院只花了一千块，当地医保住院起付线是一千五，医保一分没报，这种情况只要符合学平险的投保要求，也可以找学平险报。

但有几种情况，医保没报，学平险也不赔，你得记清楚。第一种是不符合学平险保障范围的项目，比如你是去做美容整形、矫正近视这种非疾病非意外的项目，医保不报，学平险也不会赔。第二种是已经走了其他商业保险报销完，剩余部分超过学平险保额的，超出部分也不会赔。还有就是合同里明确约定的免责项目，比如违规活动导致的受伤，也不符合赔付要求。

如果真的遇到医保没报的情况，你要这么做：首先把医保开的结算单整理好，上面会清清楚楚写清楚哪些项目医保没报，别丢了这个单据。然后把病历、缴费发票、检查报告这些材料都复印一份，按照学平险的要求上传或者邮寄给保险公司。提交之后等着审核就可以，符合要求的钱一般一周左右就能到账。别觉得麻烦，这些材料准备齐全，能帮你省很多沟通的时间，也能更快拿到赔付。

三. 选购保险时要关注哪些条款

第一个要关注的是保障责任范围条款。你得明确，这份学平险到底保哪些情况，是只保意外住院，还是包含疾病住院，意外门诊能不能报，门诊手术、器官移植这些特殊情况给不给赔，都得一条一条看清楚。比如孩子课间打闹摔断胳膊需要打石膏固定，有的条款里意外门诊包含这个费用就能报，有的只认住院就报不了，别等出事了才发现想保的不在范围内。

第二个要关注免赔额和赔付比例条款。这两个直接关系到你最后能拿到多少钱。很多学平险都会设置免赔额，就是说低于这个钱数保险公司不给报，高于的部分再按比例赔。举个例子，孩子感冒住院，总共花了800块，条款写着免赔额是100块，赔付比例是80%，那能报的就是（800-100）×80%=560块。另外要注意，医保不报的自费项目、自费药，学平险里有没有对应的赔付比例，有的产品只报社保范围内，有的能报一定比例的自费部分，这一点一定要看清楚。

第三个要关注责任免除条款。也就是哪些情况保险公司是不赔的，这部分别跳过不看。比如有的条款里，孩子因为参与高风险运动受伤不赔，有的对既往症有要求，买保险之前就有的毛病，后续治疗不赔。之前有个朋友，孩子买学平险之前就查出来有过敏性哮喘，后来住了院，保险公司查到这个病史之后就没赔，就是因为条款里明确写了既往症免责，所以这部分一定要核对清楚，自己孩子的情况有没有踩坑。

第四个要关注住院津贴相关条款。很多学平险都会附带住院津贴，就是孩子住院的话，每天会给固定数额的补贴，弥补家长请假陪护的误工费损失。但要看清楚，条款里有没有免赔天数，比如有的要求住院满48小时才给，有的是住第一天就给。还有最多给多少天，一年累计最多给90天还是180天，这些细节都得留意。比如去年有个孩子得了肺炎住了10天院，条款写着每天补贴100块，没有免赔天数，那就能拿到1000块补贴，相当于覆盖了大部分家长请假扣的工资，挺实用的。

第五个要关注报案和理赔申请时限条款。出了事之后多久之内要告诉保险公司，提交材料要在多少天之内，这些都有要求。超过时限的话，保险公司可能会因为你没及时报案，给理赔带来麻烦。比如有的条款要求出险后10天内报案，你要是拖了一两个月才说，又没法说明为什么拖这么久，就可能影响理赔进度。所以买的时候就记清楚这个时限，真出事了第一时间按要求走流程就不会出错。

四. 不同家庭该怎么搭配购买

普通工薪家庭，每月可支配收入不算高，孩子上学缴费也不少，这种情况下选基础版的学平险就够用。基础款学平险价格不高，每年只需要几十块到一百多块，就能覆盖日常的意外摔伤、感冒住院这些常见情况，配合家里孩子的城乡居民医保，平时去医院看门诊、住个院，医保报完剩下的自费部分，学平险能按比例报不少，不会给家庭添额外负担。

如果是孩子体质比较弱，经常因为支气管炎、肺炎这些小病住院的家庭，可以选带住院津贴责任的中配款学平险。这种比基础款每年贵个几十块，除了能报剩余的医药费，还能按住院天数给补贴，一天几十块钱，刚好可以覆盖住院期间的吃饭、陪护交通这些额外开销，相当于变相减轻了家长请假陪护的收入损失。举个例子，隔壁阿凯家孩子每年都要住一两次院，之前买的基础款只报药费，去年换成带津贴的之后，住了一周院，除了药费报了八成，还拿到了三百多块津贴，刚好抵了阿凯请假扣的全勤奖，实用性很强。

要是孩子本身有轻微既往症，比如常见的过敏性鼻炎、轻微哮喘，买不了保障责任多的产品，就选健康告知宽松的入门款学平险。很多学校统一投保的学平险，健康告知要求不高，只要不是严重的既往症都能投，先买上这份把基础保障占上，后续等孩子身体稳定了，再根据情况补充其他保障，别因为纠结保障全不全就干脆不买，真出事了基础保障也能帮着省不少钱。

如果家庭经济条件比较宽松，想要给孩子更全的保障，可以选责任更全的高配款，再额外补充一份小额医疗险。学平险本来就涵盖了校外的意外责任，再补一份小额医疗，可以把剩余自费部分的报销比例提得更高，哪怕是花了几千块的自费药，也能报掉大部分，不会占用家庭本来的储蓄计划。

如果是已经给孩子买了百万医疗险的家庭，不用买太贵的学平险，选基础意外+门诊责任的版本就行。百万医疗险管大额的住院花费，学平险管平时几十几百的门诊费用，还有日常的意外磕碰，两者搭配刚好，不用花冤枉钱买重复的高保障，把钱花在缺口上才划算。

结语

看完这些你肯定清楚啦，哪怕医保不报，符合学平险条款的剩余合理费用，学平险照样能按约定报，二者可不是重复浪费的保障，是互补搭配帮咱们减负的。不管你家是选基础款还是带更多责任的款式，记得先看清免赔额、赔付比例这些细节，结合自家孩子的日常活动情况和家庭预算挑就好，花不多的钱就能给孩子添上够用的保障。

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