合作医疗里有意外险吗怎么报销

引言

不少朋友最近都来问我，咱们平时交的合作医疗里，到底带不带意外险保障？真要是不小心摔了碰了出意外，又该走什么流程报销呢？今天咱们就把这事儿说清楚。

一 新农合保不包含意外

新农合本身是普惠性的基本医疗保障，本身不单独包含独立的意外险责任。

我家楼下开菜摊的刘叔，今年开春蹲在摊位整理青菜的时候，踩在沾了菜汁的湿滑地砖上滑倒，一屁股坐在地上疼得起不来，送到医院一查，大腿股骨骨折，手术加住院一共花了五万出头。

出院报销的时候，刘叔一开始以为自己交了新农合，不管啥病啥意外都能报，结果算下来，新农合只报了不到两万二，剩下两万八千多都得自己掏。为啥会这样？因为新农合的报销规则里，只覆盖因意外导致的住院合规医疗费用，而且报销比例、报销限额都跟普通疾病住院一致，压根没有意外险专属的保障内容，比如意外身故给付、意外伤残给付、额外的意外门诊报销这些，通通都没有。

而且还有不少情况，新农合是直接不给报意外费用的。如果你是因为帮别人干活出了意外，明确了有第三方责任人，那这笔费用得找第三方赔，新农合不会直接给你报销；还有一些高危活动导致的意外，比如自行攀爬野山、违规操作危险器械出的意外，也不在新农合的报销范围内。

很多人交了新农合就觉得自己啥保障都有了，遇上意外才发现缺口这么大。尤其是经常干农活、跑户外的朋友，还有家里腿脚不利索的老人、爱蹦跶的小孩，意外风险比普通人高很多，光靠新农合的报销根本不够填窟窿，一定要额外配对应的意外险做补充。

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二 受伤之后怎样去报销

第一，你得第一时间去定点医疗机构看病。拿刚才说的刘叔举例，他滑倒之后直接打了120，送到了家附近的社区定点医院，后来因为要做手术转去了市区的定点三甲，整个流程都符合合作医疗的要求，最后才能顺利走报销。如果你随便找了非定点的私立医院，又没有提前办理合规的转诊手续，大概率是报不了的，这点一定要记牢。

第二，所有的收费票据、诊断证明、病历本、检查报告单，全都要原封不动保留好，一样都不能丢。刘叔当时就是把每次缴费的发票、拍的X光片报告、医生开的诊断书全都整理好放在文件袋里，报销的时候直接拿出来，没补任何材料，流程走得特别快。要是你把原始发票弄丢了，再去补开手续特别麻烦，甚至可能因为没法提供原始材料拿不到报销款，别嫌麻烦，多整理两遍不吃亏。

第三，分清楚你的意外受伤是谁的责任。如果是你自己不小心摔了碰了，没有第三方责任人，直接走合作医疗报销就行，按照流程提交材料就可以。如果是有第三方责任人，比如被车撞了、被别人误伤了，这种情况要先由对应的责任人承担你的医疗费用，合作医疗不会提前给你垫付，也不会在责任人已经赔付的范围内重复给你报销，如果你隐瞒了有第三方责任人的情况，还可能会被拒保，影响你后续的其他报销，千万别瞒报。

第四，报销走什么流程？现在大部分地区都可以出院的时候直接在医院窗口实时结算，你只需要把合作医疗的凭证给收费窗口，他们会直接算出可以报销的部分，你只需要交自己承担的那部分费用就行，不用你再跑一趟社保中心交材料。要是因为特殊情况没法实时结算，你就带着所有整理好的原始材料，去参保地的乡镇或者社区社保服务点提交申请，工作人员审核完，符合要求的话，报销款会直接打到你预留的银行卡里。

第五，你要提前弄清楚合作医疗能报的意外范围，像一些特殊情况，比如从事高危活动受伤、不符合规定的整形美容修复受伤，这些大多是不能报的。你提交材料之后，可以多盯着点审核进度，要是材料不全，就按照工作人员要求及时补，别拖着，拖着只会耽误你拿到报销款。

三 普通家庭该如何选购

咱们普通家庭手里的余钱不多，每一分都得花在刀刃上，选补充的意外保障不能瞎买，先把优先级排清楚。首先得先把合作医疗的缴费交了，这是基础中的基础，不管怎么补商业险，基础的保障不能断，合作医疗每年缴费不高，能托住最基础的医疗报销底盘，这个先安排明白，再考虑额外补充意外险，别反过来把钱都砸在商业险上，忘了交基础合作医疗，那可就是丢了西瓜捡芝麻。

其次，先给家里赚钱最多的人买齐意外保障。就拿楼下张姐家来说，张姐老公跑货运，是家里主要收入来源，前几年只给孩子买了各种保险，没给张姐老公配，去年他开车蹭了路人，自己也摔断了肋骨，自己住院花了近六万，合作医疗报了不到三万，剩下的三万多全得自己出，一下子把家里攒了一年给孩子准备的兴趣班学费都掏空了。对普通家庭来说，赚钱的人就是顶梁柱，顶梁柱出了意外，整个家庭的收入都会受影响，所以先给主要劳动力买，这个顺序不能乱。

然后看预算，拿一年的家庭可支配收入算，拿出百分之三以内用来买补充意外险就够了，别超预算。要是你家一年扣了衣食住行，能攒下两万块，那拿个几百块出来买就刚好，不用买那种带分红带储蓄的，这类产品价格高，保障额度还低，对普通家庭来说不划算。就选纯保障的一年期产品就行，每年缴费，交一年保一年，价格透明，想调整保障也方便，不会占用太多家庭资金。

接下来挑责任，重点先抓意外医疗责任，再看身故伤残额度。很多意外都是小磕小碰，比如切菜切到手、走路摔破皮、孩子乱跑碰伤，这些不去住院也得花钱看门诊，合作医疗对门诊意外报销限制多，所以买补充意外险的时候，得选能报门诊、能报自费药的，这样不管是国产还是进口的处理伤口的药、固定用的材料，都能报，花不了多少钱就能把这个责任加上，实用性特别强。要是预算稍微宽松一点，再把身故伤残的额度提上去，保证万一出了大事，能覆盖几年的家庭开支，给家人留够缓冲的时间。

最后说购买渠道，别找乱七八糟的个人代买，直接找正规的保险销售平台或者保险公司线下网点，买之前把免责条款看明白，看清楚哪些情况不赔，比如故意摔的、违法导致的意外都不赔，这些提前看明白，别等出事了才发现不符合理赔要求，白花钱。买完之后把保单信息存在手机里，告诉家里人放哪儿，别弄丢了，每年到期提前看看，要不要续，要是身体情况变了或者家庭收入变了，再慢慢调整就行，不用一步到位买终身的，先把当下的保障做足就够。

四 不同年龄如何匹配需求

刚参加工作的年轻人，手头积蓄不算多，日常通勤、户外出行容易遇到磕碰擦伤，有时候还可能碰到交通意外。优先配好意外医疗额度，再加上基础的身故残疾保障就行。不用追求太高的保额，根据自己的收入来定，每年缴费也没压力，剩下的预算可以留作其他保障规划。就像刚毕业在便利店打工的小周，骑电动车上班避让行人摔了，胳膊缝了十多针，自己只买了基础款的意外险，意外医疗刚好覆盖了清创缝合的费用，没动用刚攒的房租预备金，确实帮了大忙。

成家之后的中青年，上有老下有小，是家庭的主要收入来源，日常出差、通勤的意外风险也更高。建议把身故残疾的保额做足，保额可以参考家庭3到5年的支出加上未还清的负债，万一出事，也能给家人留足生活的底气，意外医疗也选报销范围宽一点的，包含自费项目报销的更好。我认识的一位家装设计师小陈，经常跑工地量房，去年在工地现场被掉落的建材砸伤了腿，打了钢板，之前他配的意外险保额够高，意外医疗也能报销进口钢板的部分费用，不仅治疗费用报了不少，后续的康复补助也缓解了他养伤期间没法上班的收入损失，没让家里的房贷还款受到影响。

刚退休的低龄老年人，大多还能出门买菜、跳广场舞，部分人还会帮子女带孩子，最常见的意外就是跌倒摔伤，这类损伤的治疗往往会用到不少自费的耗材，比如进口关节、固定支架。所以给这个年龄段的老人配意外险，重点放在意外医疗上，尽量选意外医疗额度高、免赔额低、报销范围包含自费药的就行，身故残疾的保额不用买太高，符合自身需求就可以。邻居张阿姨今年六十二，帮女儿带孙子下楼遛弯，踩到香蕉皮摔了髋骨骨折，换关节花了快八万，之前女儿给她买了符合要求的意外险，大部分自费费用都报了，自己只掏了不到一万块，减轻了子女的经济压力。

八十岁以上的高龄老人，很多意外险产品都没法买了，这个时候不用挑保障责任多复杂的，能买到符合年龄要求、意外医疗够用的就可以。这类产品一般一年一买，缴费也不高，不用追求太长的保障期限，每年按时续费就行。我亲戚家八十多的李爷爷，在家洗澡滑倒磕断了肋骨，找了好久才找到符合年龄要求的意外险，最后住院的费用报了七成多，子女不用独自承担所有开销，也算解决了一桩烦心事。

未成年的孩子，大多活泼好动，跑跳玩耍的时候很容易发生烧伤、烫伤、跌落、误食这些意外，而且孩子自我保护能力差，一旦出意外，家长都会选更好的治疗方式，避免留下后遗症。所以给孩子配意外险，要重点关注意外医疗的额度，加上针对烧伤烫伤这类常见儿童意外的保障，保额不用超过银保监会的要求就可以，价格很便宜，每年几十到几百块就能搞定。朋友家五岁的儿子，在小区玩健身器材不小心夹伤了手指，缝针加祛疤护理花了小一万，意外险报了八千多，朋友说当时买的时候没当回事，真用到了才知道有多实用，没让这笔意外开销影响家里带孩子出行的计划。

结语

现在你该清楚了吧，合作医疗本身不包含单独的意外险保障，只可以按规则报销符合要求的意外医疗费用，就像咱们开头说的刘叔，住院花费的合规部分能按比例报，但自费的器材、护理费用还是要自己出。如果平时经常外出、家里有老人孩子的，不管经济条件如何，都建议根据咱们说的年龄需求补一份对应的意外保障，预算有限选基础的意外医疗加基础伤残保障就行，不用硬买高预算方案，这样出事的时候能帮咱们减轻不少负担。

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