附加医疗保险报销比例怎么算的

引言

不少人买了基础保障之后，都想再添一份附加医疗保险兜底，可好多朋友都纳闷，附加医疗保险的报销比例到底怎么算？是不是买了就能全报？今天咱们就把这个问题说清楚。

一. 社保商保搭配更优

咱们先拿具体案例说，45岁的王先生前段时间因为急性阑尾炎住院手术，前后总共花了20000元。其中社保目录外自费部分有6000元，目录内社保报销后剩下的是2000元，总的社保没覆盖的费用就是8000元。他之前在职工医保之外，买了一份附加医疗保险，这款产品的约定是：报销社保报销后，扣除免赔额剩下的符合约定的费用，按比例报销。王先生买的这款免赔额是1000元，约定报销比例是80%，算下来就是（8000-1000）×80%=5600元。算完这笔账，王先生最后自己只花了2400元，比没买附加医疗险的时候少掏了五千多，压力一下子小了很多。

不同人群搭配的方向不一样，刚工作没几年，手头积蓄不多的年轻人，可以选搭配低免赔、报销比例适中的附加医疗险，价格不贵，一年也就两三百块，能覆盖门诊手术、常见住院的大部分自费部分，日常小病小痛都能用上。已经组建家庭，上有老下有小的中年人，预算相对充足，可以选搭配免赔额稍高，但报销比例更高、覆盖范围更广的，一年几百块，能应对大病住院里的自费药、进口器材费用，不会把家里积蓄掏空。

如果你本身已经有了职工医保或者城乡居民医保，一定要优先选「社保报销后」计算比例的附加医疗险，这种的报销比例计算更划算，比不要求社保先行报销的产品，不仅价格更低，能报的比例也更高。如果你没买社保，那选对应无社保版本的就可以，只是这种的报销比例一般会比社保结算后的版本低一些，预算够的话直接选就行。

计算比例的时候要注意，只有符合合同约定的费用才会进入比例计算，不是所有剩下的钱都能按比例报。比如王先生的案例里，如果其中有1500元是合同约定不报的美容类、保健类项目费用，这部分要先扣除，再算免赔额和比例。具体算下来就是（8000-1500-1000）×80%=4400元，最后自付就是3600元，差了一千多，所以提前看清楚哪些能进计算范围很重要。

给大家一个直接的操作建议：不管你是什么年龄什么经济条件，先把基础社保买好，再根据自己的预算加买附加医疗险，选的时候直接找「社保报销后按比例报销」的类型。预算有限选低免赔的覆盖日常，预算充足选高保额高比例的覆盖大病，算比例的时候记得先扣免赔额，再扣不在约定范围内的费用，最后乘约定比例就是你能拿到的报销钱，这样搭配下来，能把自己要掏的钱降到最低，不会因为一场生病打乱整个家庭的开支计划。

图片来源：unsplash

二. 免赔额度高低需看清

先给你说直白的，附加医疗险的报销比例怎么算，第一步先扣免赔额，剩下的部分再按约定比例报，免赔额就是你得自己先掏的钱，这部分不给报。给你举个具体例子，你就能直接明白计算逻辑。

比如30岁的张姐，平时身体不算好，经常因为支气管炎、肠胃炎这类常见毛病住院，她选的附加医疗险免赔额是1万，报销比例是80%。去年冬天她因为急性肺炎住院，总共花了1.8万，社保先报了9000，剩下没报的是9000，刚好低于1万免赔额，最后一分钱都没拿到报销，相当于这份附加医疗险这次没起到作用。如果她当初选的是免赔额0元的，剩下9000就可以按80%报，能报下来7200，她自己只需要出1800，差别特别大。

给不同需求的人直接说怎么选。如果你是刚工作没几年的年轻人，经济不算宽裕，想买附加医疗险补充大病保障，平时体检也没大毛病，一年难得住一次院，那你可以选免赔额高一点的，这种产品价格会低一些，能省点保费，真要是生大病，超过免赔额的部分就能按比例报，也能帮你分担大额的医疗支出。比如得了大病花了20万，社保报10万，剩下10万扣掉1万免赔额，9万按80%报就能报7.2万，自己只出2.8万，还是很够用的。

如果你是已经退休的中老年人，或者平时身体弱，经常住社区医院、做门诊小治疗，那你最好选免赔额低甚至0免赔的，哪怕保费稍微贵一点，也能在日常住院的时候用上，不会像张姐那样花了钱买保险，小毛病住院却一分钱报不到。还有如果你已经买了百万医疗险，现在想加一份附加医疗险报小额住院的费用，那一定要选0免赔的，百万医疗险一般都有1万免赔，刚好可以把百万医疗险不报的小额部分补上，搭配起来才实用。

买的时候别只盯着报销比例看，一定要先看免赔额，很多人会被高报销比例吸引，结果免赔额设得很高，日常根本用不上，白花了保费。你计算报销比例的时候，一定要记得先扣掉免赔额，再乘约定比例，别上来就直接用总费用乘比例，算出来的数会比实际能报的高很多，容易搞错预期。

三. 过往病情告知要老实

我直接说核心观点：投保附加医疗险的时候，过往病情一定要如实说，别存侥幸，瞒报漏报最后坑的肯定是自己。

给你说个真实的案例，家住河北的陈大哥今年48岁，平时做点小生意，身子一直不算太好，五年前就确诊了原发性高血压，一直在吃降压药控制，每年都会去社区医院测血压拿药，病历记录写得明明白白。去年年初陈大哥琢磨着给自己补点医疗保障，想着年纪大了万一动不动住院，社保报不全，添个附加医疗险心里踏实。

当时代理人问他有没有住过院、有没有长期慢性病，陈大哥动了歪心思：要是说自己有高血压，会不会不让买？就算让买，会不会加不少钱？干脆就说自己身子硬朗，啥毛病都没有，签字的时候眼睛都没眨，直接勾了全否。就这样交了一年保费，相安无事。

今年入夏的时候，陈大哥因为高血压引发了冠心病，住了半个月院，做了支架手术，前后总共花了快十三万，社保报完之后自己还掏七万多。陈大哥想起自己买的附加医疗险，赶紧整理好材料提交了理赔申请，本来想着能报个四五万，减轻不少负担，结果等了半个月，等来的却是拒赔通知书，还说要解除合同，只退了当年现金价值，比交的保费少了快一半。

陈大哥当时就急了，找到保险公司理论，说自己都买了一年了，凭什么不给赔？保险公司调出他之前五年的社区医院就诊记录、拿药记录，明明白白显示他投保前就已经确诊高血压，属于未如实告知重要病情，按照条款确实可以拒赔解除合同。最后陈大哥闹了好几个月，也没拿到半分报销，七万多全得自己掏，吃了哑巴亏。

给你说实打实的建议：不管是体检出来的结节、息肉，还是已经确诊的高血压、糖尿病，只要是有明确病历记录的，都得老实说，别想着瞒。要是你记不清自己之前的就诊记录，提前带上身份证去医院档案室调一下病历，确认清楚再填健康告知，问啥答啥，不问的不用主动说，但问到的绝对不能瞎填。如果你身体有点小毛病拿不准能不能过，找靠谱的顾问帮你提前核保，哪怕最后加费承保，也比瞒报最后拒赔强太多，别因小失大。

四. 报销细节条款细研读

先来说药品报销范围这块。很多朋友以为只要是住院用的药都能报，其实不是，附加医疗险会明确规定哪些能报，哪些不能报。比如赵阿姨去年因为关节问题住院，医生建议用进口的人工关节，材料费一共七万多，她买的附加医疗险只报销社保目录内的材料费，进口材料一分都不给报，最后这七万多全得自己掏。如果你平时看病倾向于用好一点的进口药、进口耗材，买之前一定要翻到条款里的药品和耗材报销范围那部分，挑能报社保外项目的产品。

再说说住院床位费的限额。很多人忽略这个细节，去了医院想住单人病房，结果结账的时候才发现，附加医疗险对床位费每日有报销限额。比如说张叔叔住了一周私立医院的单人病房，一天床位费一千二，他买的附加医疗险每天床位费限额只有三百，超出的九百每天都得自己补，一周下来多花了六千多。如果你习惯住条件好一点的病房，或者所在城市住院床位费本身就偏高，一定要看清楚每日床位费的报销限额，选限额够高的产品。

还有转诊转院的报销要求，这个细节也坑了不少人。刘阿姨本来在老家的二甲医院住院，后来因为病情需要转去省会的三甲医院，她没提前跟保险公司做转诊备案，直接就转过去了，最后报销的时候被打了折，本来能报80%的部分只给报了50%，少拿了小一万。不管是从基层医院转去上级医院，还是转去外地医院，一定要提前看清楚条款里的转诊要求，该备案的提前办好备案，别平白无故少报销。

另外还要注意特殊治疗的报销约定。比如做透析、做放疗化疗，或者做微创手术，有些附加医疗险会对这些特殊治疗的报销比例单独做约定，有的会降10%到20%的比例，有的只报住院期间的特殊治疗，门诊做的特殊治疗不给报。王叔叔做门诊透析，一个月四千多，买的时候没注意，后来才发现条款只报住院期间的透析费用，门诊的全不报销，一年下来自己多掏了五万多。如果你本身有慢性病需要长期做特殊治疗，一定要翻到条款里的特殊治疗项目，一条一条核对清楚。

最后给大家一个可操作的小建议，买附加医疗险的时候，别光听销售人员说报销比例有多高，一定要自己花十几分钟翻一遍条款，把上面说的这几个细节都核对好。如果哪一条看不明白，直接问销售人员，让对方给你说清楚，别糊里糊涂投保，等到报销的时候才发现到处都是限制，耽误自己的事。如果你的身体已经有一些小毛病，或者平时需要用社保外的药品，优先挑报销范围包含社保外项目、报销比例稳定的产品，这样才能真正帮你减轻负担。

结语

总结下来，附加医疗保险的报销比例很好算：先经社保报销完剩下符合合同约定的费用，再扣除你买的这份附加险约定的免赔额，最后按合同写明的比例计算报销金额就是能拿到的报销钱。买的时候大家记得根据自己的情况选：年轻预算有限，可以选免赔额稍高、报销比例不低的产品，缴费压力小；年纪大或者已经有小病小痛、预算充足，可以选免赔额低、覆盖范围更广的，日常小额住院也能用上；不管选哪款，都一定要如实填健康告知、仔细读条款里的报销范围，别漏了进口药、自费项目这些细节，才能在需要报销的时候顺顺利利减轻负担。

买保险怎么买？在哪里儿买？>>>点击这里，免费预约专业顾问为你解答。