附加医疗保险怎么报销比例

引言

嗨，朋友！你是不是也好奇附加医疗保险的报销比例到底是怎么算的？是不是买之前总摸不清到底能报多少？今天咱就把这事唠明白。

一. 报销比例主要看啥依据

第一点，先说说社保目录内外的差异，这个直接决定了你的报销比例。社保目录内的住院、用药费用，社保本身会先报一部分，剩下社保没报的目录内费用，附加医疗险的报销比例通常比较高，大多在百分之八十到九十左右。如果是社保目录外的自费药、自费项目，不同附加医疗险约定的比例不一样，有的只报目录内，不报目录外；有的可以按百分之六十到八十报销目录外费用，你一定要看好条款里的约定，别等报销的时候才发现不对。

第二点，医院分类直接影响赔付比例。不管啥附加医疗险，都只会对定点医院的费用按约定比例报销，大部分要求是二级及以上公立医院普通部。如果你去了私立医院，或者没在定点名单里的医院，要么直接不给报，要么报销比例会降很多，比如原本报百分之九十，非定点可能只给报百分之五十，这个一定要记牢，住院前先确认医院是不是符合要求。

第三点，有没有经过社保报销，比例差很多。绝大多数附加医疗险，如果你先走社保报销了，剩下的部分能按更高的比例报；如果没走社保，直接找附加医疗险报，比例一般会降二十到三十个点。比如经过社保报销后，剩余部分报百分之九十，没经过社保就只报百分之六十。所以哪怕你买了附加医疗险，也一定要记得先用社保结算，能多报不少钱。

第四点，保单约定的免赔额也会间接影响实际报销比例。免赔额就是保险公司不赔，需要你自己掏的钱。比如一款附加医疗险设定了一万的免赔额，社保报完之后，你自己还剩一万二需要承担，那保险公司只报超过免赔额的两千，算下来实际报销比例就会低一些；如果免赔额是零，那社保报完之后符合条件的钱都能按约定比例报，实际拿到的钱就多。你选的时候，可以结合自己能承担的风险选免赔额，预算够选零免赔，实际报销比例更高；预算有限选有一定免赔额的，价格会便宜点，遇到大额花费也能覆盖。

第五点，项目类型不同，报销比例也不一样。比如有的附加医疗险，住院手术费用报销比例高，门诊手术、特殊门诊的报销比例就会稍低一些；还有住院津贴，是按天给固定额度，不算比例，但也属于附加医疗险的赔付内容，你也要区分开不同保障项目的比例约定，别一概而论。

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二. 不同人群如何搭配方案

咱们先从刚上幼儿园小学的小朋友说。小朋友活泼好动，跑跳的时候容易磕碰擦伤，换季冷热交替也容易感冒发烧跑门诊，不少家长带娃看一次门诊拿药、做雾化，小几百块就出去了。给小朋友选附加医疗险，优先挑带门诊报销责任的，报销比例尽量选覆盖社保报销后剩余部分60%以上的，如果能把意外门诊的自费项目也按一定比例报，就更合适。预算有限的话，可以选只附加住院责任、报销比例在70%左右的，满足娃日常住院的补充需求就够，不用硬挑高比例加预算，毕竟小朋友主要的医保基础还在居民医保，附加险就是补缺口。

接下来刚毕业参加工作的小青年，二十多岁出头，大多身体健康，日常偶尔熬夜加班，最怕的就是突然住个院，花光刚攒没几个月的积蓄。大部分年轻人单位会给交职工医保，本身基础保障就有，选附加医疗险的时候，优先选针对住院自费项目报销比例高的，比如社保报销完，剩下的自费药、自费检查项目能按80%左右比例报销的就可以。如果平时经常加班，身体容易出小状况，可以附加一份带住院津贴的，按住院天数给补贴，报销比例按常规来就行，不用特意拉高比例增加预算。要是预算比较充足，本身还有其他基础重疾保障，可以选高比例报销自费项目的，把住院的缺口补得更满，自己掏的钱就更少。

然后是三四十岁的中年人，上有老下有小，大多已经有了社保，还有一些体检出来的小毛病，比如结节、脂肪肝之类的。这个阶段选附加医疗险，先看健康要求能不能过，再看报销比例。要是身体健康能买高保障的，优先选社保内剩余部分100%报销、社保外自费部分按70%到80%报销的，毕竟这个年纪万一需要住院，用到自费好药的概率不低，高比例报自费能省不少钱。要是身体有小毛病，只能买宽松核保的产品，那不用纠结最高比例，能买到符合自身情况、报销比例在50%以上的就可以，先拥有保障再说，比没补充强太多。

再说说给家里长辈买附加医疗险的方案，长辈年纪大了，大多有一些基础病，容易生大病需要住院，很多时候需要用到不少目录外的药。长辈本身有居民医保或者职工医保，但是医保报销之后自己要掏的部分还是不少。如果长辈身体健康，能通过核保，选附加医疗险的时候，优先侧重大病住院自费部分的报销比例，选社保外能报60%以上的就合适，要是有免赔额，选相对低一点的搭配中等比例就行。如果长辈已经有慢性病，买不了普通的附加医疗险，可以选专门针对老年人的普惠型附加医疗，这种一般核保宽松，报销比例大多在50%到60%之间，虽然比例不算很高，但能买得到，能帮着分担一部分住院费用，对长辈来说就够用。

最后说一下已经有过病史的朋友，这种情况别盯着高比例去找，很多高比例保障的产品健康要求严，根本买不了。先找核保宽松的产品，能正常承保或者除外责任承保都可以，只要能买到，哪怕报销比例在40%到50%，也能帮着分担下次住院的费用，总比全自己掏要强。如果预算不多，就选低免赔额、中等报销比例的，把日常住院的小费用先覆盖住，要是预算够，再往上提报销比例的要求就可以。

三. 真实就医案例费用核算

45岁的李四因为急性阑尾炎发作住院手术，本身有社保，之前还买了一份附加医疗险。先给你理清楚他这次住院的所有花费明细：住院床位费花了1200元，常规检查费花了800元，手术费用6500元，麻醉费用1000元，术后用药里，有2300元是社保目录外的自费进口消炎药，还有1200元社保目录内的常规用药。这么一算下来，总花费一共是1200+800+6500+1000+2300+1200=13000元。

先算社保报销的部分：社保只报销目录内的费用，目录内总花费是床位费1200+检查费800+手术费6500+麻醉费1000+常规用药1200，一共是10700元，社保扣除起付线之后，按照当地在职职工报销比例报了7800元，剩下的目录内还有10700-7800=2900元，加上目录外的2300元自费药，李四自己要承担的部分一共是5200元。

接下来就算附加医疗险的报销，这份附加医疗险的约定是，扣除100元免赔额之后，社保报销后剩余的合理医疗费用，按照80%比例报销，而且可以覆盖社保目录外的合理费用。先扣掉100元免赔额，剩下可报销的费用是5200-100=5100元，按照比例算下来，附加医疗险可以报5100×80%=4080元。

这么算下来，李四自己最后只需要掏5200-4080=1120元，原本自己要承担五千多，靠着附加医疗险一下子省了四千多块，这就是附加医疗险补充报销的作用。

给你提个醒：如果你买的附加医疗险只报销社保目录内的费用，那结果会不一样，还是这个案例，只能报目录内剩下的2900元，扣掉免赔额之后报2800×80%=2240元，李四自己还要掏2900-2240+2300=2960元，比能报目录外的方案多花一千八百多，买之前一定要看清楚能不能报目录外的花费，根据自己的需求选。

四. 购买细节需要留神

首先要核对免赔额起始门槛。很多朋友买附加医疗险的时候，第一眼光盯着高报销比例看，完全没注意免赔额这块，最后理赔的时候才发现，自己花的钱还没到免赔额门槛，一分都报不了，平白浪费了投保的钱。打个比方，你买的附加医疗险免赔额是2000元，这次住院社保报完之后，自己只掏了1800元，那这1800元都达不到免赔要求，一分钱都走不了附加医疗报销。要是免赔额是500元，那剩下的1300元就能按比例报了。建议预算有限的朋友，可以选免赔额低一点的附加医疗险，日常小病小痛住院都能用上；要是你已经有不错的基础保障，只是想给大病做补充，选稍高一点免赔额的也可以，对应的保费也会便宜一些。

其次要确认等待期内规则。不同附加医疗险的等待期不一样，有的是30天，有的是90天，要是你在等待期里生病就医，大部分产品都不会给报销，少数产品只会退你保费，直接终止合同。比如你刚买完附加医疗险，第20天就因为急性肠胃炎住院了，这时候刚好还在30天的等待期里，那这次的住院费用肯定报不了。建议大家不要等身体不舒服了才急着买，提前配置好，别赶在看病前临时投保，反而拿不到理赔。另外投保的时候也要看清楚，等待期是从承保当天开始算，还是从扣款成功那天开始算，别搞混时间。

然后要留意续保条件变更。不少附加医疗险是跟主险绑定的，主险有效附加险才有效，有的产品到了一定年龄就不能再续保了，还有的产品每年续保都需要重新审核健康状况，要是你这一年里生了大病，第二年就不让你买了。比如你今年查出来有高血压，第二年续保的时候，保险公司审核之后可能就直接拒保了，你就失去这份保障了。建议优先选不需要每年重新审核健康状况的产品，哪怕后续身体出问题，也能继续保有保障，不用担心理赔之后就买不了了。

还要核对报销范围的约定。有的附加医疗险只能报社保目录内的费用，社保外的自费药、进口器材都不报，有的附加医疗险可以覆盖社保外的项目，对应的报销比例也会有差异。比如你做微创手术，用到了进口的耗材，这部分耗材不在社保目录里，要是你买的附加医疗只报社保内，那这部分钱就得全自己掏；要是附加医疗包含社保外，就能按约定比例报销，能帮你省不少钱。建议如果平时预算够，尽量选能覆盖社保外费用的附加医疗险，真遇到需要用自费项目的情况，保障更够用。

最后要留意医院范围的约定。大部分附加医疗险都要求去二级及以上的公立医院普通部才行，要是你去了私立医院，或者去公立医院的特需部，很多都不给报销。比如你生孩子想去私立医院，顺便想用附加医疗险报一部分生产相关费用（有社保报销前提下的额外花费），结果买的附加医疗不认私立医院，那这部分就报不了。建议你根据自己日常就医的习惯选，平时只去公立普通部看病，按常规要求选就可以；如果平时更倾向去环境好一点的特需部，可以选包含特需部保障的附加医疗险，不过对应的保费也会高一点，根据自己的需求选就好。

结语

总结下来，附加医疗保险的报销比例没有固定统一的数字，得结合社保内外用药、就诊医院等级还有你保单约定的比例来算。不同年龄段、不同情况的朋友，选的时候照着自己的需求配就行——小朋友侧重门诊意外，年轻人补住院和重疾，长辈重点拉高大病保障额度，买之前看好免赔额、等待期还有续保规则就行，选对适合自己的，真遇上住院看病，就能帮你分摊不少自费压力啦。

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