附加医疗保险报销比例怎么算的啊

引言

你是不是看着手里的附加医疗险保单，盯着满页的条款抓脑袋，心里直犯嘀咕：这个报销比例到底是怎么算出来的？是不是花多少都能按这个比例赔？会不会哪里藏着坑我没看出来？别着急，这就帮你把问题说清楚讲明白。

一. 免赔额先扣哪些？

咱们先拿具体例子说清楚，免赔额就是保险公司不赔、得你自己先出的那部分钱，扣钱的顺序其实跟你已经报过的费用直接挂钩，你跟着例子捋就懂。

家住河北沧州的老吴，今年62岁，退休之后一直有职工医保，前段时间因为冠心病住院做了微创治疗，总共花了8万块钱。职工医保先报了4.2万，剩下没报的就是3.8万，老吴之前买了一份附加医疗险，条款写的免赔额是1万，那扣免赔额的时候，就是从医保报完剩下的3.8万里先扣掉1万，剩下的2.8万再按约定比例算报销。

如果你没有医保，或者没走医保报销，那免赔额直接从总花费里扣。同样是刚才的病，总花费还是8万，没走医保报销，免赔额1万，那就直接从8万里扣掉1万，剩下的7万再算赔付。

有不少人会问，如果我有其他商业保险已经报了一部分费用，那已经报掉的这部分，算不算在免赔额里？不同产品约定不一样，有的产品认可其他保险报过的金额，可以抵扣免赔额，有的产品不认可。比如还是刚才老吴的例子，职工医保报完剩3.8万，他还有一份别的医疗险先报了1.2万，如果这个附加医疗险认可已经报的金额抵扣免赔额，那1万免赔额就已经够了，剩下的2.6万直接按比例报；要是不认可抵扣，那还是得从3.8万里再扣1万免赔额。你买之前一定要看清楚这条约定，别到理赔的时候算不清楚。

还有一种情况，就是一年内多次住院，免赔额是累计算还是每次都算？不少产品是一年内累计算一次免赔额，比如今年你住了两次院，第一次医保报完剩6千，第二次剩7千，加起来一共1.3万，免赔额1万的话，扣完1万，剩下的3千就可以按比例报。要是每次都算免赔额，那两次都没到1万，就一分都报不了，选的时候尽量选一年累计免赔的，对咱们更划算。

最后给你提个可操作的建议：你买之前先算好自己平时看病，医保报完大概剩下多少钱自付，如果平时小病多、每次自付几千，那就选免赔额低的；如果只是想保大病，那选1万免赔额的就行，价格会低不少，根据自己的需求选就不会错。

二. 自费项目能报销？

咱们先拿张姐的真实情况说。张姐今年48岁，去年体检查出肺部结节，后来手术治疗，用到了一款进口的化疗辅助药，这支药价格七千多，全程医保都报不了，完全要自己掏钱。张姐当时买附加医疗险的时候没注意看条款，只听销售说“能补医保缺口”，就买了，结果申请报销的时候才发现，这份附加医疗险不覆盖目录外的自费项目，这支七千多的药一分都报不了，张姐心疼了好一阵。

不是所有附加医疗险都能报自费项目，这是买之前一定要盯死的点。别光看宣传，一定要翻到保障责任那一页，找清楚有没有“自费药品”“自费诊疗项目”“自费医用材料”这几项，字太小就拿放大镜看，别嫌麻烦，这关系到你真生病的时候能少掏多少钱。

如果你本身年纪比较大，或者家族有慢性病、重病病史，日常很可能用到一些进口自费药，那一定要挑能覆盖自费项目的附加医疗险。哪怕价格稍微贵一点，实际用的时候才能帮你扛住压力。要是你年轻身体好，平时很少生病，就是想加个基础保障，预算也有限，那可以选只报医保范围内的，价格会便宜一些，满足基础需求也够用。

已经买了附加医疗险的朋友，也别急，抽十分钟翻一下手里的合同，看看有没有涵盖自费项目。要是发现没涵盖，你现在身体还符合健康告知要求，可以补充一份带自费保障的附加医疗险，不用买太高额度，补够缺口就行。要是已经买了带自费保障的，就把保障额度记下来，心里有数就行。

还有一点要注意，有些产品说能报自费项目，但是会偷偷给自费项目设单独的免赔额或者报销限额，比如自费药只报最多两万，或者自费项目要再单独扣一千免赔额。买的时候一定要把这些限制找出来，别光看到“能报自费”就直接下单，不然真用到的时候又会觉得赔得不够，闹心。

图片来源：unsplash

三. 医院类型赔率变？

咱们先拿身边真实的例子说话，刚毕业工作一年的小吴，之前公司给买了基础医保，他自己搭配买了一份附加医疗保险，投保的时候只扫了一眼保障额度，没仔细看不同医院对应的报销比例，结果赶上个急性阑尾炎，直接去了家附近的三甲综合医院住院手术，总共花了八千多，医保报完之后自己还剩四千二。

等他提交报销申请，拿到赔款的时候傻了，原本以为能按合同写的80%报，结果只拿到了两千五百多，算下来才60%出头，打电话问保险公司才知道，合同里写了，去社区医院、一级基层医院看病，报销比例是80%，去二级医院降到70%，去三级三甲大医院，直接降到60%，就是说医院等级越高，能拿到的报销比例反而越低。

你别觉得这是保险公司故意坑人，这种分级定价的设置很常见，不少产品都这么设定。目的是引导大家小病去基层医院就诊，分流大医院的压力，对保险公司来说，基层医院的诊疗收费本身更低，整体风险也更小，所以愿意给出更高的报销比例。

那咱们普通人该怎么应对这件事？首先，买之前一定要翻到赔付比例那一页，逐行看清楚不同等级医院的赔率设置，别只盯着宣传页上最高的那个比例数字做决定。如果平时身体底子差，动不动就要去大医院看专科、做检查，那就尽量挑报销比例不按医院等级区分，或者大医院报销比例降幅小的产品，别为了多一点额度，选了大医院赔率特别低的产品，真用到的时候吃亏。

再给不同情况的朋友提个具体建议：如果你是刚退休的中老年朋友，平时常看的慢性病都在社区医院签约管理，日常拿药、小病输液都在社区解决，那就可以选基层医院赔率高、价格更低的产品，能省不少保费，刚好匹配你的就医习惯；如果你是经常熬夜加班、有结节增生这类需要定期去大医院复查的年轻人，或者家里有老人要去大医院做手术，那就别贪便宜选分级赔率差距太大的，宁愿多花几十块保费，也要选大医院赔付比例高的产品，真住院报销的时候，多拿的钱远远超过你多交的这点保费。

另外还有一点要注意，除了按等级分比例，不少产品还会对私立医院、特需门诊部设置更低的报销比例，甚至直接不报销，如果你平时想挂特需号看专家，买之前一定要确认清楚这部分的比例，别等出院了才发现特需部的费用只能报一半，甚至完全报不了。

四. 身体状况要如实？

我先给你说个实打实的例子，之前身边一位32岁的朋友小杨，之前单位体检查出来有甲状腺结节，分级是3级，他买这份附加医疗险的时候，健康告知里明确问了“近2年有没有体检异常、有没有结节类病史”，他觉得就是个小毛病，不用填，说不定扛扛就过去了，嫌告知了麻烦还可能加费，就直接勾了“无异常”。

过了一年多，他查出结节进展，需要住院做手术，整体花费除掉医保报销，剩下还有一万八，刚好符合附加医疗险的赔付条件范围，结果提交理赔申请之后，保险公司查了他之前的体检记录，直接给出了拒赔，还解除了合同，只退了他不到一年交的保费，一分钱赔款都没给到。

你说这亏不亏？每年按时交保费，真出事了拿不到钱，全都是因为当初图省事没如实说。不管你身上的小毛病多不起眼，只要健康告知里问到了，就得老老实实说出来，别抱着“没人查得到”的侥幸。

如果健康告知没问到的问题，你也不用主动说，比如你十年前摔过胳膊，早就痊愈了，健康告知只问近5年的住院病史，那你就不用提。但只要是问到的，不管是结节、息肉、高血压、糖尿病，还是之前住过院做过手术，全部如实说清楚，大不了就是保险公司要求你再去做个体检，或者给你加一点保费，或者除外部分责任，总比最后拒赔强太多。

还有一些人会觉得，我已经买了好几年了，就算没如实说，过了时间就不能拒赔了？这个说法不对，只要是你故意隐瞒的情况，保险公司核实之后依旧可以拒赔。所以买之前一定要一条一条对着健康告知读，一条一条如实填，别给自己埋雷，这是能顺利拿到理赔的大前提。不同健康情况的朋友，也有不同的选法：要是你身体完全健康，随便选符合你预算的就行；要是你有一些小异常，比如常见的结节、脂肪肝，可以选对健康告知更宽松的产品，别硬瞒，选能正常承保的就好；要是你身体问题比较多，也可以选支持智能核保的产品，提前就能知道能不能过，不用瞎猜。

结语

总结下来，附加医疗险报销比例算账其实不难：先扣免赔额，再看剩下符合保障要求的费用，按约定比例赔付就行，自费项目、就诊医院还会影响最终能拿到的钱。买的时候也得按需挑：刚工作手头紧的年轻人，可以选免赔额稍高、带自费药保障的，价格低还能兜住大病风险；年纪大、已经有基础病的，一定要做好健康告知，选能覆盖常用自费项目的，别为了投保隐瞒病史；已经有基础医保，预算还充足的，可以选免赔额低、对指定医院赔付比例高的，日常小病也能多报点。这么捋清楚，你是不是一下子就明白啦？

买保险怎么买？在哪里儿买？>>>点击这里，免费预约专业顾问为你解答。