意外险哪些不理赔案例多 意外险一般怎么赔

引言

是不是买意外险的时候总怕踩坑？怕明明出了事，结果拿不到理赔？想知道哪些情况意外险常不理赔，万一出事又该走流程拿到赔款？今天咱们就把这些问题说清楚。

一. 常见拒赔点，投保先留意

我先给你说个上周朋友碰到的事儿，张哥上个月骑无牌改装的电动摩托车下班，被汽车剐蹭摔了腿，动了手术花了两万多，找意外险申请理赔，结果直接被拒了。为啥？因为他骑的车子不符合当地的上路规定，属于驾驶非法机动车出行，意外险条款里大多都把这种情况列在免责里，一分钱都赔不到。所以啊，第一个高拒赔的情况就是驾驶不合规的交通工具，不管你是骑无牌摩托，还是开没年审的汽车，只要是违规上路，出事大多不赔，你骑车开车上路一定先搞清楚当地的车辆规定，别抱着侥幸心理，要是你天天骑电动自行车，买意外险的时候先翻下免责条款，确认这种正常合规的车给赔再掏钱。

第二个常见拒赔的情况，是从事高风险的自费运动没提前说，比如去年有个小伙，周末跟朋友去郊外的野山攀岩，没走景区开发好的路，不小心滑下来摔断了胳膊，申请理赔也被拒了。你翻意外险条款就会看到，大部分普通意外险都把攀岩、潜水、冲浪这些没专业保障的自费高风险运动列在免责里，这些运动本身风险比日常出行高很多，普通意外险的定价没把这部分风险算进去，所以出事不赔。如果你平时就喜欢周末玩点这些项目，别买普通意外险就完事，单独买一份对应运动的专项意外险，花不了多少钱，出事能兜底。

第三个踩坑最多的，就是猝死不赔，这个真的是好多人搞错，去年王阿姨的儿子加班到凌晨，突发猝死，家里人拿着意外险去申请理赔，结果只拿到了一点丧葬费，身故保额一分没给。为啥？因为绝大多数普通意外险都把猝死归为疾病原因导致的，不在保障范围里，现在好多年轻人加班多，压力大，买意外险的时候一定要选带猝死责任的，不用多花多少钱，就能多一份保障，别觉得自己年轻不会出事，提前做好准备没坏处。

第四个就是个人过失导致的故意行为，比如有人跟别人打架，自己先动手，结果被打伤了，申请理赔肯定不赔。还有人为了骗保故意自残，这种更不用说，直接拒赔，还有酒后出行、醉驾出事，也是百分百拒赔，这些都是写死在免责条款里的，咱们平时只要遵守规则，不碰这些，自然不会踩坑。

给你个实操建议，你买意外险的时候，别光看销售说保额有多高价格有多低，一定要花十分钟翻一遍免责条款，把你日常可能碰到的情况都对一遍，有没有把你常做的事儿列进去，比如你经常出差坐各种交通工具，确认合规交通都在保障里就没问题，别等出事了才想起看条款，那时候说啥都晚了。

二. 意外定义要弄懂，疾病不计入

先给大家说个真实发生过的案例，张叔叔今年62岁，平时在家做家务滑倒摔了一跤，送到医院之后，诊断发现是脑出血。张叔叔买了意外险，就去申请理赔，结果被拒赔了，你猜为啥？

原来医生最终判断，张叔叔这次脑出血，根本原因是他本身就有多年高血压，血管弹性差，突发血压升高引发了血管破裂，滑倒只是诱因，不是直接原因。这种情况就不算意外险保障的意外，自然拿不到赔付。

很多朋友都觉得，只要出事是突然发生的，就算意外，其实不对，意外险保的意外，得满足四个条件：外来的、突发的、非疾病的、非本意的，缺一个都不行，其中最容易出纠纷的，就是疾病引发的意外情况。

再给大家举个例子，小王下班骑车回家，路上突然心肌梗死发作，连人带车栽倒路边，胳膊腿都摔破了，最后住院治疗，小王申请意外险赔心梗的治疗费，也被拒了。摔破胳膊的清创缝合费用可以赔，但是心梗治疗的钱不行，因为心梗本身就是疾病，摔倒只是疾病发作之后的结果，不是导致疾病的原因。

给大家说个实操判断方法，你就记着：如果出事的根本原因是你身体本身得的病，哪怕它发作得很快，看起来像是突然出事，也不能走意外险理赔。只有伤害是来自你身体外面的因素，比如摔倒被砸、交通事故、猫抓狗咬，这种才符合要求。

给大家提个可操作的建议，申请理赔的时候，提前跟医生沟通好，让医生写清楚致病或者致伤的直接原因，别只写突然发病，把外界因素导致的过程写清楚，避免保险公司因为原因模糊拒赔。如果真的遇到疾病和意外分不清的情况，也可以先找保险公司的理赔人员说明情况，提前捋清楚责任，别自己瞎跑浪费时间。

三. 按年龄选保障，按需合理定制

先来说说小朋友群体。小朋友平时跑跳多，磕磕碰碰、摔跤擦伤是常事，去门诊处理伤口、打疫苗都可能产生费用，而且小朋友没啥身故责任的特殊需求，咱们挑的时候就侧重意外医疗保障就好。

如果你的预算有限，就挑意外医疗免赔额低、报销范围不限社保的产品就行，不用追求太高的身故伤残保额。毕竟小朋友的保额限制摆在那，就算你多花钱买高保额，真出事也拿不到额外赔付，浪费预算。一般给小朋友买，一年几十块到一百多块就能搞定不错的保障，足够覆盖日常的意外门诊和小额住院费用了。举个例子，邻居家5岁的小朋友跑着玩摔破额头，缝针花了两千多，其中有八百多是进口缝合线，他家长买的意外险意外医疗不限社保，最后除去一百块免赔，剩下的全都报了，自己只花了不到一百块，性价比很高。

再说说退休后的老年群体。老人反应变慢，容易滑倒摔伤，大概率需要用到意外医疗，而且老人本身可能有骨质疏松，摔一跤很容易骨折，不少产品会额外给骨折津贴，这种责任对老人来说很实用。老人买意外险，不需要太高的身故保额，重点关注意外医疗的报销额度、免赔额和报销范围，优先选支持老年人群投保、不限社保用药、免赔额低的产品就行。

很多老人年龄超过六十岁，不少产品买不了，其实现在有很多专门覆盖高龄老人的意外险，就算八十五岁也能投，价格一年也就一两百块，不要因为年龄大就不买，真出事能帮子女省下不少开销。我身边有个七十岁的阿姨，在家洗澡滑倒摔骨折，住院加康复花了三万多，社保报了一万多，剩下一万八千多走意外险意外医疗报了一万六，还拿到了一千块的住院津贴，自己只承担了一千多，减轻了不少家庭负担。

最后说咱们中青年群体，作为家里的经济支柱，上有老下有小，日常出行多，通勤、出差都有意外风险，这时候要重点做高意外伤残和身故的保额。意外伤残是按伤残等级赔钱的，如果真的不幸落下残疾，后续康复、生活费都需要钱，保额不够根本顶不上用。

如果你的经济条件一般，预算不多，可以先买五十万保额的基础款，一年也就一百多块；如果经济条件不错，建议把保额做到一百万，一年也就三百块左右，压力不大，保障更足。同时别忘了附加不错的意外医疗，毕竟平时通勤碰个车、骑车摔一下也很常见，意外医疗能覆盖小额的治疗费用。缴费方式选一年一交就行，意外险都是一年期的居多，每年续保也很方便，不用一下子交很多钱，每年少喝两杯奶茶就能配齐足够的保障。

图片来源：unsplash

四. 理赔材料要齐全，打款快人一步

我先给你说一个上周朋友碰到的事儿，他下楼崴脚骨折去医院处理，花了小三千找保险公司理赔，第一次申请被退回来了，为啥？他只给了收费小票，忘了拿诊断证明和费用明细。保险公司没办法确认是不是意外导致的，也没办法核对哪些费用在保障范围内，只能打回来补材料，一来一回多耽误了小一周打款时间。

你要是发生意外去门诊或者住院，首先要收好这几样基础材料：第一是个人身份证件，这个大家基本都不会忘，记得要是被保人本人的，如果是委托家属帮忙申请，还要额外准备受托人的身份证件和委托授权书。第二是意外事故的相关说明，比如你是路上摔了，一般社区或者单位开个简单说明就行；要是发生交通事故，一定要记得拿交警出具的事故责任认定书，这个是必须的，少了没办法确认事故性质。

第三是医疗相关的所有单据，这个最容易漏材料。除了医院开的收费发票，一定要把诊断证明、门诊病历、住院的出院小结、每项治疗的费用明细单打出来收好。发票要是不小心丢了，赶紧去医院补开发票存根联，还要让医院加盖公章，不然没办法用。如果你是已经走了其他报销，要记得拿分割单，这个也是必须的材料。

要是发生了比较严重的意外，达到了伤残理赔的条件，你除了上面说的材料，还要额外准备司法鉴定机构出具的伤残鉴定报告。这里提醒你一句，不要自己随便找机构做鉴定，要找保险公司认可的有资质的机构，不然做了报告不被认可，既花了鉴定钱又耽误时间，白折腾。如果是身故理赔，那要准备好死亡证明、销户证明，还有受益人的身份关系证明，提前整理好，能省很多麻烦。

我给你个实用的小建议，发生意外之后，第一时间给保险公司报案，报案的时候就直接问清楚，你这种情况需要准备哪些材料，让接线员给你列清楚，你一条条对着整理，不要自己瞎准备。材料准备齐全之后，拍照或者复印留好备份，再提交给保险公司。现在很多保险公司都支持线上上传材料，不用专门跑线下网点，材料对的话，几天就能完成审核打款，比缺材料补来补去快很多。

五. 健康告知别隐瞒，顺利获赔付

很多朋友买意外险的时候都觉得，意外险只保意外，健康告知随便填填就行，这种想法真的错了，不少拒赔案例就是这么来的。

给你说个真事儿，去年有个48岁的张先生，下楼倒垃圾踩滑摔了腿，骨折住院花了快两万，找保险公司申请理赔，结果直接被拒了，你猜为啥？他买意外险的时候，健康告知里问了近两年有没有住过院，有没有确诊过高血压、糖尿病这类慢性疾病，张先生明明三年前因为冠心病住过院，出院后一直吃药控制，他觉得这都是老毛病，跟这次摔腿没关系，就没填。

保险公司查到他的住院记录之后，直接说他违反了如实告知义务，直接解除合同拒赔了。最后张先生闹了好久，也只拿回了一半的保费，这次摔伤的医药费一分都没报，亏不亏？

这里直接给你说结论：哪怕你觉得过往病史和这次意外没关系，健康告知问到的内容，你必须如实说，别抱着侥幸心理蒙混过关。现在医院、体检机构的记录都是联网的，保险公司真要查，一查一个准，瞒不住的。

那具体要怎么填健康告知才对？记住两个要点：第一，健康告知问什么答什么，不问的你不用主动说。比如问卷只问你近两年有没有住院，那三年前的小病住院就不用说，不用给自己加戏。第二，不确定的情况，你可以先找一下之前的体检报告、出院小结，对着上面的诊断结果填，别瞎猜自己有没有问题，也别故意隐瞒已经确诊的疾病。

还有朋友问，我身体有点小问题，健康告知过不了怎么办？别慌，很多意外险的健康告知都比较宽松，有的只问有没有确诊过恶性肿瘤、瘫痪这类严重疾病，普通的高血压、糖尿病只要控制得好，都能买。你可以多试几款，找健康要求符合你身体情况的，别硬撑着隐瞒买不符合要求的。

最后再提醒你一句，买意外险就是为了出事能拿到钱，别在健康告知这一步省事儿，如实回答花不了你两分钟，反而能帮你避开后期的理赔纠纷，真出事才能顺顺利利拿到赔款，这才是买保险的意义对吧。

结语

总结下来，不理赔案例多的情况大多集中在没搞清楚意外定义、刻意隐瞒健康情况、不在条款约定场景内这几类，只要投保前多留一眼看条款，如实填健康信息，就能避开大部分拒赔坑。理赔流程也不复杂，出险后第一时间报案，准备好门诊病历、诊断书、收费单据这些材料等着审核就行，符合约定就能顺利拿到赔款。最后再提醒一句，不管你是什么年龄，挑意外险就结合自己日常出行、活动的场景来选，预算充足就拉高保额，预算有限也先把基础保障做足，选对适合自己的就能把意外风险稳稳兜住。

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