摔伤是先报医保还是先报意外险呢

引言

你有没有摔过之后捂着伤口纠结，到底是先刷医保报销，还是先找意外险理赔呀？是不是怕顺序错了亏了钱还耽误事儿？别慌，这篇就给你说清楚这个问题的答案。

一. 先看条款规定赔付路径

我直接给大家说干货，别绕弯子，你手里的意外险合同，一定要先翻到理赔那一页找这句话：是否要求先行经基本医保结算。

大部分意外险的条款都会写清楚，要求被保险人先走医保报销，剩下符合约定的部分再来走意外险理赔。如果你跳过医保直接找意外险，有可能会降低报销比例，甚至直接拒赔，这个坑一定要避开。

也有少数意外险不做这个要求，不管你有没有走医保，都可以直接报销，但是一般不做要求的产品，报销比例也会有差异，没走医保的话比例会比走医保之后低一些，算下来你自己掏的钱反而变多。

给大家直接说可操作的建议：只要你有医保，不管你买的意外险要不要先行结算，都先去走医保报销，之后再找意外险报剩下的部分，绝对不亏。

为什么这么说？首先医保是国家给的基础保障，符合医保目录的治疗、用药、检查都可以按比例报销，本身就是你的福利，不用反而浪费。其次就算意外险不要求先行结算，先走医保之后，意外险报销剩余部分的时候，能按更高的比例报，算下来你的自付费用更少。

有人会问，那我医保报销之后，发票原件被收走了怎么办？这个完全不用担心，你只需要在医保结算的时候，跟医院的窗口工作人员说，剩下的部分还要走商业保险报销，让工作人员给你开加盖公章的发票复印件，同时给你打出医保结算的分割单，拿着这两样材料找意外险保险公司，完全可以正常理赔，不会卡你材料。

还有人说，我摔伤是第三方导致的，那还能先走医保吗？这种情况，只要第三方暂时没法给你赔偿，你都可以先找医保报销符合规定的部分，之后保险公司会再按合同理赔剩余部分，这个不用纠结。

如果你是没参加职工医保也没交居民医保的朋友，那直接拿着材料找你买的意外险理赔就行，按照合同约定的比例报销就可以。记得买意外险的时候，一定要提前看清这一条关于医保先行结算的约定，别等出事了才翻合同找规则，那时候就晚了。

二. 张阿姨的案例告诉我们

张阿姨今年62岁，退休后每天都去小区公园跳广场舞，上周拎着菜篮子下楼，没注意台阶上沾了露水打滑，一脚踩空扭到了膝盖，还蹭掉了一块巴掌大的皮，当场就站不起来了。邻居帮忙打了电话送医，拍片检查发现是韧带拉伤，需要清创换药、固定护具，前后算下来门诊加买药一共花了3200多块。

刚挂号的时候，张阿姨的女儿就提醒她直接刷医保卡，别自己掏现金垫付。她一开始还嘀咕，说自己买了意外险，要不干脆先找意外险报，留着医保不用行不行？女儿坚持让她先刷医保结算，说之前看过科普，这么走流程更顺畅，报销的钱也不会少拿。

最后医保统筹报销了1800多，自己只需要付1400块的自费部分和起付线以下的费用。张阿姨把医保结算后的发票、费用清单、病历都整理好，拍照发给了意外险的承保公司，不到三天，意外险就把医保报销后剩下的1200多合理费用报下来了，算下来自己只花了不到200块。

要是当时张阿姨反过来，自己先掏钱付了全款，去找意外险报销之后，再拿剩下的找医保结算，不仅流程要跑两趟，还得自己先垫上三千多的费用，占压了自己的积蓄，而且不少地区的医保窗口，要求就诊当日必须刷卡结算，事后再补报很麻烦，来回跑几趟折腾不说，还有可能因为材料不全报不了剩余部分。

这个案例给我们的建议很明确，只要你的意外险是费用补偿型的医疗责任，一定要先走医保结算，再走意外险报销，既不用自己多垫钱，也能让理赔流程走得更快，最后自己承担的花费也更少。如果一开始就不走医保，不少意外险的条款会约定，扣除一定比例之后再赔付，反而会让你少报不少钱，平白多花钱。

三. 不同人群怎么配置保障

对于刚入职场、手头积蓄不多的年轻上班族，日常通勤需要挤地铁赶公交，跑外勤还要风吹日晒骑车赶路，摔擦伤、崴脚这类小意外发生概率不低。建议你先把医保交上，职工医保或者居民医保都可以，这是基础一定要有。意外险方面选意外医疗保额不低、能报销社保外用药的就行，不用追求过高的身故保额，缴费选一年一交的，价格不高，每年几百块就能搞定，不会给刚工作的你带来经济压力。

对于每天在家买菜做饭、接送孩子，偶尔出门跳广场舞的退休老人，本身骨质疏松，不小心滑倒很容易发生骨折，摔跤带来的风险比年轻人高很多。除了居民医保一定要持续交，意外险优先选带意外住院津贴、包含骨折保障责任的。老人意外摔伤后大多需要住院静养，住院津贴可以补贴住院期间的伙食费、陪护费，能减轻子女的负担。如果老人身体条件还能买其他健康险，也可以搭配，但先把医保和意外险配齐就够应对普通摔伤风险了。

对于正在上学的未成年人，不管是中小学还是大学，跑跳打闹、上下楼梯不小心摔跤都很常见。家长一定要先给孩子交居民医保，很多学校也会统一买校园意外险，这个也不要漏。如果校园意外险的意外医疗保额比较低，可以自己再额外买一份补充，侧重报销摔伤后的门诊、清创缝合、骨折固定这类费用，价格同样不高，一年百来块就够。

对于自由职业者，没有单位交职工医保，自己也要按时交居民医保或者灵活就业人员医保，不能断。日常跑业务、户外工作多的，配置意外险的时候，可以把意外医疗额度适当提高一点，因为一旦摔伤需要治疗，医保报销后剩余的部分能多报一点，减少自己的支出，缴费同样选一年一交的，灵活便宜，不会有缴费压力。

对于本身有基础病、身体条件较差的人群，医保是必须要有的，而且要一直保持缴费不要断。买意外险的时候，不用纠结过多额外责任，先选能正常承保、意外医疗报销范围宽的产品，很多意外险对健康要求不高，大部分有基础病的人都能买，不用为了追求高保障硬买不符合自己健康条件的产品，先配齐基础保障，能覆盖摔伤的常规治疗费用就可以。

图片来源：unsplash

四. 理赔资料准备不能漏

首先要记好，病历是第一核心资料，不能漏任何细节。不少人去医院的时候，随口跟医生说“我这是老毛病了，之前也摔过好几次”，这种话千万别乱说。如果写进病历里，理赔的时候会被判定为旧伤复发，原本该赔的意外摔伤，可能就没法顺利拿到理赔款了。你去就诊的时候，只要跟医生讲清楚，这次是哪天、因为什么意外摔伤的，把意外发生的过程说清楚就行，不要乱提之前的旧伤，除非医生主动明确问到。

然后是发票，一定要保管好原件。很多人不知道，医保结算之后，发票原件会不会被收走？不同医院的处理不一样，有的医院会直接收走原件，给你开加盖公章的发票复印件，这种是有效的，提前跟医院说清楚你还要走意外险报销，医院都会给你开好盖章的复印件，不用太担心。如果你自己把发票原件弄丢了，赶紧去医院财务科补打存根联，一定要加盖医院的收费公章，没有公章的复印件，保险公司是不会认的。

接下来是费用清单，这个不能省。有的人觉得我有发票就够了，干嘛还要清单？其实不一样，发票只告诉你一共花了多少钱，清单会列清楚每一笔钱花在了哪里，哪些是药费、哪些是检查费、哪些是治疗费，哪一些是医保范围内的项目，哪一些是自费项目。保险公司要根据清单来核对，哪些费用符合意外险的报销范围，没有清单，就没法核对，只能打回来让你补材料，耽误理赔时间。

除了这三样基础材料，还有两样容易被漏拿的材料，给大家提个醒。如果摔伤之后拍了片子，要把胶片的报告单一起附上，要是住了院，还要准备出院小结。如果你申请的是意外险的伤残赔付，还要准备伤残鉴定报告，这份报告要找保险公司认可的鉴定机构做，别随便找机构做完，最后不符合要求，白花鉴定费。

最后再给大家提个可操作的小建议，所有材料交出去之前，不管是原件还是复印件，你自己都先拍一套清晰的照片存在手机里，再复印一份自留。万一邮寄的时候材料丢了，你手里有备份，能直接补打补交，不用再往医院跑一趟折腾。提交理赔申请的时候，按照要求整理好顺序，把每张材料都理平整，不要皱皱巴巴或者有污渍，也能帮保险公司加快审核速度，早点拿到理赔款。

结语

看到这里你肯定清楚啦，摔伤之后先报医保，再走意外险报销剩余部分就对了。这样走流程既能用掉医保的基础报销福利，也能让意外险补全剩余的开销，不会多花冤枉钱。大家可以根据自己的年龄和预算配置好，万一真的碰到摔伤这种小事，也能轻松处理不慌神。

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