职工基本医疗保险和地方附加医疗

引言

咱们参保的上班族都有基础医保，那搭配地方附加医疗到底能帮咱们省多少钱，又该怎么选呢？今天咱们就聊聊这些事儿，把你想问的问题说清楚。

一. 基础医保报销有哪些硬伤

我先给你说个身边真实发生的事儿，你就清楚硬伤在哪了。去年张哥单位体检查出肺结节，后来住院做手术切了，整个住院加上手术费一共花了七万多，结账的时候走职工基本医保报销，最后报下来才三万出头，剩下四万多全得自己掏腰包，为啥会这样？首先第一个硬伤，就是有起付线，没到起付线的部分全自付，超过起付线也不是全报，得按比例来，而且还有封顶线，超过封顶线的部分也报不了。张哥这次住院，光是医院选的那种防粘连的可吸收材料，就花了快两万，这种材料不在医保目录里，一分钱都报不了。

第二个硬伤，目录外用药和治疗项目报不了。现在不少新出的抗肿瘤药、效果好的进口耗材，大多都在医保目录外面，哪怕是目录内的药，也分甲乙类，乙类还得自己先掏一部分比例，剩下的才能走报销。我邻居刘叔得了癌症，医生建议用一种新型的靶向治疗方式，一个疗程下来三万多，全都得自己掏钱，职工医保一分都不给报，这对于普通工薪家庭来说，真的是一笔扛不起的开销。

第三个硬伤，异地就医报销比例会降很多。现在很多人都是在老家交职工医保，年轻人去大城市打工，老人跟着子女去大城市带娃，真要是生病住院，要是没提前做好备案，要么报不了，要么报销比例比在参保地低十几个点，差出来的钱都得自己补。我表姐就是，老家交的职工医保，怀孕之后来北京跟老公一起生活，生孩子一共花了五万多，回去报销只报了不到两万，要是在老家生，能多报快一万块，这差价真不是小数目。

第四个硬伤，住院的时候很多额外花销都报不了。比如住院你得请护工吧，一天护理费少说两三百，住一个月下来就得小一万，还有营养费、往返医院的交通费，这些都不在报销范围内，职工医保一分都不给报。这些花销看起来零碎，真要是住个两三个月院，加起来也得好几万，一样给家庭添负担。

所以你看，职工基本医保是每个人都得交的基础保障，但它确实覆盖不到这些地方，建议你心里先有数，别以为有了基础医保就完全不用发愁了，得提前想着怎么补这些缺口，真等到生病的时候才发现不够用，那可就晚了。

二. 附加医疗怎样弥补保障短板

它先补基础医保起付线以下的自付部分。不少人没留意，每次住院花几千块，刚好卡在基础医保起付线以内，一分都报不了，全得自己掏钱。附加医疗能把这部分费用按比例报掉，相当于帮你省了一笔固定开支。

再补基础医保起付线以上、封顶线以下的自付比例部分。基础医保报完之后，剩下要自己掏的那部分比例费用，附加医疗能接着报，你最后掏的钱就少了很多。我给你说个真事，家住杭州的赵阿姨去年做了胆囊切除手术，总费用一共18000块，基础医保报了11000块，剩下7000块里面，有4200块是需要自付的部分，她买了地方附加医疗之后，这4200块报了80%，最后自己只掏了不到1000块，比原本预算少花了三千多，这就是附加医疗补短板的实实在在的好处。

它还补基础医保封顶线以上的大额费用部分。要是生病花的钱超过了基础医保的封顶线，超出部分基础医保就不再报了，这对普通家庭来说压力不小。附加医疗能接着报超出封顶线的部分，把大额开支分摊掉，不会一下子把家里的积蓄掏空。还是拿案例说，广州的李叔去年查出肺部结节需要手术加术后调理，总花费超过了基础医保封顶线12万，超出的部分有8万多，他的地方附加医疗帮他报了其中7万多，自己只出了不到一万，要是没有这层保障，这笔钱对他退休工资不高的家庭来说，还是挺吃紧的。

部分地方的附加医疗，还能覆盖一部分基础医保目录外的合理费用。比如一些常用的进口耗材、特殊对症药品，基础医保报不了，附加医疗能按比例报一部分，进一步帮你减轻负担。比如深圳的李女士去年做关节置换，用了进口的关节假体，这部分不在基础医保目录里，花了3万多，她的地方附加医疗报了1万4千多，直接省了快一半的钱。

直接给你实用建议：只要你交了职工基本医保，都可以配上地方附加医疗。它的保费不高，一年也就几十到一两百块，不会给你添经济负担，却能实打实补上基础医保的多处缺口，不管你是刚工作的年轻人，还是快退休的中老年人，配上它都不亏。

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三. 不同人群如何配置方案更优

刚参加工作的年轻职工，每个月扣除社保后剩下的可支配收入不多，大多身体状况好，平时很少去医院，只会偶尔因为感冒发烧之类的小毛病看门诊。建议优先交职工基本医疗保险，这部分是入职后单位会统一办理缴费，个人只需要承担一小部分费用，不需要再额外多花钱加购地方附加医疗，把有限的收入留作日常开支就可以。就拿刚毕业进互联网公司做运营的小周来说，每个月到手工资除去房租和吃饭，剩下不到两千元，只缴职工基本医保，每个月个人扣费才一百多元，平时看门诊拿药也能报，完全能覆盖日常的小病需求，不用额外增加开支。

三四十岁的中年职工，大多已经成家，上有老人下有孩子，日常开支大，本身这个年龄段也开始容易出现一些慢性病，或者可能会因为需要住院治疗的小毛病进医院。建议在缴职工基本医疗保险的基础上，一定要搭配地方附加医疗，这个年龄段患病概率上升，基础医保报完之后，剩下的自费部分还能通过附加医疗再报一部分，能省不少钱。比如做中学老师的陈女士，今年38岁，前年查出来有结节需要住院切除，总花费快四万元，职工基本医保报了两万两千元，剩下的一万八千元，通过地方附加医疗又报了一万一千元，自己最后只出了七千元，大大减轻了家里的开支压力。

临近退休的老年职工，马上就要退出工作岗位，退休之后职工基本医疗保险只要缴够年限，就可以终身享受待遇，但是这个年龄段身体各项机能下降，患大病的概率比年轻时候高很多，对医疗保障的需求也更高。建议如果还没退休，就在交职工基本医保的同时，一直保留地方附加医疗的缴费；如果已经退休，满足当地附加医疗的参保条件，也可以直接参保。这类人群不需要担心保费增加带来的压力，毕竟多一层保障，遇到大额医疗支出的时候，就能少掏不少钱。就拿今年57岁，还有三年就退休的赵叔叔来说，他十年前就开始在职工基本医保之外加了地方附加医疗，去年因为冠心病做支架手术，总花费超过十二万元，基础医保报了七万多元，剩下的四万多元里，附加医疗又报了两万五千元，自己承担的部分不到两万元，没有给刚买房的孩子增添太多负担。

本身有基础病的职工，不管处于什么年龄阶段，都建议在职工基本医疗保险之外，一定要参保地方附加医疗。这类人群平时需要长期吃药，也可能会频繁住院治疗，日常的医疗开销比普通健康人群高很多，基础医保报销之后的剩余部分，通过附加医疗再报销，能长期减少医疗支出。比如今年42岁，患有高血压糖尿病的孙先生，每年都要住一两次院调理身体，平时也要长期买靶向药控制病情，这些药有一部分不在基础医保目录里，每年基础医保报完之后，自己还要出将近一万元，加了地方附加医疗之后，每年自己只需要出三千多元，负担减轻了不少。

自由职业身份的职工，自己全额缴纳职工基本医疗保险，收入不太稳定的话，可以只交职工基本医疗保险，满足基础的医疗保障需求；如果收入比较稳定，也能承担少量额外的保费，建议加上地方附加医疗，保费不高，能多一层报销保障，遇到需要大额支出的医疗问题时，能帮着分担不少压力。本身收入波动大的自由职业者，就不用硬加购，先保证基础医保不断缴就可以，避免因为交保费影响日常的生活开支。

四. 理赔时哪些单据必须留存好

先跟大家说，不管是职工基本医保报销，还是地方附加医疗理赔，所有产生费用的单据都别随便扔，哪怕你觉得那张小票没用，留着总没坏处。之前有个同事小张，前段时间因为急性阑尾炎住院手术，出院的时候急着赶回去上班，缴费窗口给的好几张单据都随手塞包里，回家整理行李的时候，把一张缴费的原始票据当成废纸扔了。等到去走地方附加医疗理赔的时候，才发现少了最关键的住院收费原始发票，折腾了快半个月，跑了医院三趟，才好不容易补开了加盖医院公章的证明，中间耽误了好多时间，还差点没法正常理赔。

第一，发票原件一定要单独放好，这是最核心的单据，不管哪一方报销都需要核对原始凭证，丢了原件，后续补材料真的特别折腾。你可以专门找个文件袋，把所有和这次看病治疗相关的材料都装进去，分类放好，别和其他杂物混在一起。如果先走职工基本医保报销，要提前问清楚，报销后发票原件会不会还给你，不少地方会留存原件，那你就要提前复印好几份，让医保部门盖上公章，这些加盖公章的复印件，才能用来走地方附加医疗的二次报销。

第二，住院费用明细清单必须留存，这张单子会写清楚你住院期间每一天的花费，哪些是药品费、哪些是检查费、哪些是床位费，哪一项走医保报销，哪一项需要自费，都标得明明白白，理赔的时候，保险公司或者相关单位要对着清单核对报销范围，少了这份清单，就没法核对具体费用，理赔流程肯定会卡住。之前还有一个例子，赵阿姨因为糖尿病并发症住院，出院后只留了发票，把费用明细弄丢了，去申请附加医疗理赔的时候，工作人员告诉她必须要明细，她只能再回医院病案室重新打印，来回折腾了一整天，本来报销是件省心的事，结果弄的自己特别累。

第三，出院小结或者诊断证明书也不能丢，这两份材料是用来证明你这次看病治疗的真实性，确认你的治疗时间、病症情况、治疗方案，是理赔审核里必不可少的材料。很多人觉得已经有发票了，这些纸质证明没用，随手就扔了，等到需要的时候又找不到，只能重新跑医院找医生开，来回折腾不说，还耽误自己拿到理赔款的时间。

最后说一个实用的小建议，你把所有纸质材料都整理好之后，再用手机拍清晰的照片，存到自己的云盘或者手机相册里，万一纸质材料丢了，电子照片也能作为临时凭证，帮你更快补开材料。如果是异地就医，一定要把异地就医备案的相关凭证也留好，有些地方理赔需要核对备案信息，没带的话也会影响理赔进度。按照这些方法留存单据，就能顺顺利利走完理赔流程，不用额外多折腾。

结语

看完这些内容你应该清楚啦，职工基本医保是咱们每个人都要攥在手里的基础保障，不管收入多少、年龄大小，先把这个基础保障落定准没错。地方附加医疗是给基础保障补缺口的好帮手，根据自己的身体状况和预算挑就行，平时多留个心眼存好就医单据，真到要用的时候就能顺顺利利拿到赔付，帮咱们扛住不少看病的压力。

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