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湛江改革大病保险制度 首创“湛江模式”
更新时间：2012-11-07 17:46
【摘要】近年来，我国加大对医疗体制改革力度，先后实施一系列政策，大病医疗就是其中的一项。日前，87岁高龄的广东省湛江市霞山区居民袁新民（化名），自今年2月份开始先后患上脑梗塞和脑出血，前后三次入院治疗，累计花费符合医保政策范围内的医疗费用17.4万元。
“没想到，最终通过湛江市社保局报销了12.9万元，报销比例高达74.14%。”袁老的儿子告诉记者，若病情发生在2011年，只能报销10万元，报销比例为57.47%。
原来，在今年8月24日《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》出台之前，以“不增加参保人员缴费、提高医疗保障水平”为典型做法的“湛江模式”再度先行一步：8月1日推出大病保险制度，大病患者在医保政策范围内的住院费用，起付线以上、封顶线以下的个人自付比例部分可以再报50%，超过封顶线以上的部分可以再报70%，由此，大病患者医疗费用的实际“封顶线”从原来的16万元提高至30万元，保障程度大幅度提高。
“实践证明，商业医保与社会医保的有机结合，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，更有利于经济的发展和社会的稳定，着实让老百姓”有病敢就医“。”中国人保集团旗下中国人保健康总裁李玉泉告诉记者，由商业保险参与医疗保障体系建设而广为人知的“湛江模式”，已经成功探索出一条“政府主导、联合办公、专业运作、特色服务”的政府委托业务运营新模式，时至今日，“湛江模式”已经推向全国，在诸多省市成功复制，而此次在大病保险制度上的率先而为，令大病患者的就医负担进一步减轻，“湛江模式”也成为拟定大病保险指导意见的“范本”之一。
再报70%：大病保险“先行一步”
短短两个月内，像袁新民老人一样受益于大病保险制度的湛江市民，已经达到346人，成为大病保险指导意见出台之际率先受益的参保人群。
正值花季的湛江市14岁少年莫军（化名），今年初确诊患有颅咽管瘤，于2月22日住院治疗，5月初再度感染肺炎，前后住院时间长达半年之久。
“从手术到治疗，符合医保规定的费用是49.4万元，通过湛江市社保局报销了25万元，这一支付额度较大病保险启动之前增加了9万元。”据莫军的父亲介绍，这次医保支付额度提高了56.25%。
今年8月1日起，湛江市社保局联合中国人保健康广东分公司湛江中心支公司为全市参保人员增加了大病保险，即住院统筹基金和大额医疗补助保险累计支付5万元以上、年度最高支付限额（一档为16万元，二档为18万元）以下对应的个人自付比例部分，可通过大病保险报销50%，而超过年度最高支付限额的，医保政策范围内的住院费用可再报70%，由此，住院统筹基金、大额医疗补助保险、大病保险三项合计最高支付额度一档调高为25万元，二档调高为30万元。
“与2011年住院统筹基金和大额医疗补助保险累计最高支付额度10万元相比，莫军此次最高支付额度增加了15万元，增长幅度高达150%，保障程度大幅度提高。”中国人保健康广东分公司副总经理兼湛江中心支公司总经理叶立坚对记者称。
事实上，在“湛江模式”原有政策的基础上，自今年1月1日起，符合医保政策范围内的医疗费用支付有了新的惠民政策：报销额度3万元以下的部分由医保统筹基金支付，3万元至16万元（一档）/18万元（二档）的部分则由大额补助保险支付。
慧择提示：湛江在原有大病医疗模式进行改革，提高了大病医疗报销的比例，首创“湛江模式”。之一模式是基于最大限度降低大病患者个人付费压力的考虑，这与正在推进的深化医疗卫生体制改革目标一致，让大病患者个人付费越来越少，切实解决看病贵难题。
“没想到，最终通过湛江市社保局报销了12.9万元，报销比例高达74.14%。”袁老的儿子告诉记者，若病情发生在2011年，只能报销10万元，报销比例为57.47%。
原来，在今年8月24日《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》出台之前，以“不增加参保人员缴费、提高医疗保障水平”为典型做法的“湛江模式”再度先行一步：8月1日推出大病保险制度，大病患者在医保政策范围内的住院费用，起付线以上、封顶线以下的个人自付比例部分可以再报50%，超过封顶线以上的部分可以再报70%，由此，大病患者医疗费用的实际“封顶线”从原来的16万元提高至30万元，保障程度大幅度提高。
“实践证明，商业医保与社会医保的有机结合，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，更有利于经济的发展和社会的稳定，着实让老百姓”有病敢就医“。”中国人保集团旗下中国人保健康总裁李玉泉告诉记者，由商业保险参与医疗保障体系建设而广为人知的“湛江模式”，已经成功探索出一条“政府主导、联合办公、专业运作、特色服务”的政府委托业务运营新模式，时至今日，“湛江模式”已经推向全国，在诸多省市成功复制，而此次在大病保险制度上的率先而为，令大病患者的就医负担进一步减轻，“湛江模式”也成为拟定大病保险指导意见的“范本”之一。
再报70%：大病保险“先行一步”
短短两个月内，像袁新民老人一样受益于大病保险制度的湛江市民，已经达到346人，成为大病保险指导意见出台之际率先受益的参保人群。
正值花季的湛江市14岁少年莫军（化名），今年初确诊患有颅咽管瘤，于2月22日住院治疗，5月初再度感染肺炎，前后住院时间长达半年之久。
“从手术到治疗，符合医保规定的费用是49.4万元，通过湛江市社保局报销了25万元，这一支付额度较大病保险启动之前增加了9万元。”据莫军的父亲介绍，这次医保支付额度提高了56.25%。
今年8月1日起，湛江市社保局联合中国人保健康广东分公司湛江中心支公司为全市参保人员增加了大病保险，即住院统筹基金和大额医疗补助保险累计支付5万元以上、年度最高支付限额（一档为16万元，二档为18万元）以下对应的个人自付比例部分，可通过大病保险报销50%，而超过年度最高支付限额的，医保政策范围内的住院费用可再报70%，由此，住院统筹基金、大额医疗补助保险、大病保险三项合计最高支付额度一档调高为25万元，二档调高为30万元。
“与2011年住院统筹基金和大额医疗补助保险累计最高支付额度10万元相比，莫军此次最高支付额度增加了15万元，增长幅度高达150%，保障程度大幅度提高。”中国人保健康广东分公司副总经理兼湛江中心支公司总经理叶立坚对记者称。
事实上，在“湛江模式”原有政策的基础上，自今年1月1日起，符合医保政策范围内的医疗费用支付有了新的惠民政策：报销额度3万元以下的部分由医保统筹基金支付，3万元至16万元（一档）/18万元（二档）的部分则由大额补助保险支付。
慧择提示：湛江在原有大病医疗模式进行改革，提高了大病医疗报销的比例，首创“湛江模式”。之一模式是基于最大限度降低大病患者个人付费压力的考虑，这与正在推进的深化医疗卫生体制改革目标一致，让大病患者个人付费越来越少，切实解决看病贵难题。
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