强化健康险支付方角色定位

　　健康险的发展方向，中国人民健康保险股份有限公司总裁宋福兴日前在《中国金融》署名发文，称健康险应以市场需求为导向，丰富商业健康保险服务供给，同时提升健康保障和健康管理相结合的综合服务能力。

　　双线完善健康险保障水平，力争将医疗费用报销比例提至9成

　　在宋福兴看来，健康险主要有两大发展方向，一为保险产品，力争将群众的医疗费用报销比例提高到85%~95%;二为健康管理服务生态链，由事后赔付到事前事中干预转移。

　　从健康险产品方面来看，宋福兴指出，商业健康保险应深化供给侧结构性改革，积极对接全民医保体系，提升服务供给能力，满足老百姓基本医保之外、更高层次的健康保障需求，实现“商保”与“社保”无缝链接，合力托举民生，力争将群众的医疗费用报销比例提高到85%~95%，成为我国医疗保障体系的重要支柱。

　　宋福兴具体指出，针对团体客户，实施管理式医疗，由原来的被动理赔向主动医疗管理转型，实现降低医疗成本、改善健康状况、提升劳动效率等目的。针对个人客户，一方面，重点发展与基本医保相衔接、保障自付医疗费用的各类补充医疗保险产品，降低群众医疗费用负担;另一方面，积极打造覆盖全生命周期，涵盖医疗、疾病、护理、失能、意外等需求的健康保障计划，让健康保险真正成为人民群众健康生活的重要支撑。特别是把握商业健康保险个人所得税税前扣除试点政策推至全国的机遇，将税优健康险作为未来发展的重要阵地，充分发挥税收优惠的杠杆作用，扩大保障覆盖面，提高纳税人群的幸福感和获得感。

　　从健康管理方面来看，宋福兴认为，健康保险公司应通过建平台、搭生态圈，积极整合健康产业链资源，打造线上线下相结合的服务平台，构建开放、互联、智能、高效的健康管理服务生态圈，为群众提供“家庭医生式”的贴心服务。

　　具体来看，一是打造线下资源协同平台，横向开拓医院、体检中心、康复护理等医疗服务机构，纵向延伸到药厂，可穿戴设备、健身器械、保健品供应商，构建和谐共赢的大健康生态圈。二是打造线上专业服务平台，依托移动互联、大数据等现代信息技术，为客户精准匹配家庭医生和优质医疗资源，定制健康管理计划。三是提高服务的流程化、标准化、规范化水平，积极提供体检、健康档案、健康评估、健康咨询、健康干预、就医服务、二次诊疗意见、慢病管理、药品配送等服务，满足客户的个性化需求。

　　专业化经营考验险企成色，拧紧风险“总闸门”

　　但运营专业健康险公司可谓知易行难，宋福兴坦言，健康保险具有服务链条长、技术要求高、产业带动强等经营特点，同时涉及社会保障、医疗卫生、保健养生等多个领域，跨行业特性使风险控制的难度更高，运营管理模式明显区别于传统的财产保险和人寿保险，需要建立单独的核算制度、精算制度、风险管理制度和核保理赔制度，搭建专门的信息管理系统，走专业化经营的道路。

　　宋福兴具体指出，从国际经验来看，一国的健康保险专业化经营水平越高，其在该国多层次医疗保障体系建设中的作用发挥越充分。当前我国健康保险专业化经营仍处于起步探索阶段，各健康保险机构应牢固树立为民服务的理念，以政府信任、人民满意为标准，构建符合健康保险经营规律的专业化运营体系，提升服务能力和价值创造能力，努力建设专业技术领先、盈利能力突出、治理结构完善、风险管控有力的专业健康保险公司。

　　此外，从监管方面来看，宋福兴建议，适应健康保险经营特点，构建专业化监管体系。其具体指出，应根据健康保险的经营特点，在经营资质、产品开发、销售管理、精算管理、偿付能力等方面建立专业化的监管制度，对健康保险实施单独监管，将其作为与财产保险、人寿保险并列的业务板块进行规划和推动。在城乡居民大病保险、长期护理保险等政府委托业务领域，应提高市场准入门槛，推进由资质优良的专业健康保险公司专属经营，构建良性竞争格局，做大做强健康保险板块，使其成为我国医疗保障体系的重要支柱。

　　从风控的角度来看，宋福兴建议，健康保险公司应坚持标本兼治、综合施策，对内部存在的风险隐患进行彻底排查，拧紧风险“总闸门”，防范化解重点领域风险，加强风险源头管控。完善现代保险企业制度，完善公司法人治理结构，优化股权结构，建立有效的激励约束机制。强化风险内控机制建设，构建强大高效的全面风险管理体系，牢牢守住不发生系统性风险的底线。

　　呼吁强化健康保险支付方的角色定位，倡导数据互通共享

　　宋福兴同时建议，健康险一方面需要坚持政府主导和发挥市场作用相结合;另一方面需要构建医疗行为、医疗费用的管控机制;此外实现数据互通共享。

　　具体来看，宋福兴指出，一是构建医疗保障服务的市场化经办管理机制。坚持政府主导和发挥市场作用相结合，按照政事分开、管办分离的原则，以政府购买服务的方式，委托具有资质的健康保险机构经办基本医疗保险，承办城乡居民大病保险。政府负责制定规则和标准，加强监管;保险公司以非营利为原则，承担具体的经办管理事务，双方各司其职，为参保群众提供更全面、更优质的医疗保障服务，实现“保障水平更高、风险管控更强、营运成本更低、服务质量更优”。

　　二是构建健康保险监督医疗行为、管控医疗费用的机制。强化健康保险支付方的角色定位，支持健康保险公司参与对医疗机构的管理，以医疗服务质量为标准，建立对医院、医生的考核评价机制和市场化的利益分配机制，激励医生合理医疗、合理用药，控制不合理医疗费用，优化医疗资源配置。建立商业健康保险支付目录，与基本医保目录(药品、诊疗项目、医疗服务设施标准)无缝链接，对不同级别医院实行差异化的报销范围和报销比例，实现“小病到小医院、大病到大医院”，推进分级诊疗和优质医疗资源下沉。

　　三是构建健康保险为主导的医疗健康资源整合机制。商业健康保险作为支付方，具有整合资源的天然优势，可以将健康服务业上下游资源有机地串联起来，为客户提供全生命周期的健康管理服务。应该说，商业健康保险是提高国民健康水平、促进健康服务业发展的最优金融安排。应从政策层面进一步推动健康保险公司通过资本运营等方式投资医疗机构，构建健康保险主导型的健康产业发展模式，打造一批国际知名品牌和良性循环的健康服务产业集群。

　　四是构建社保、商保、医疗机构数据互通共享机制。构建国家层面的医疗健康大数据库，全面深化大数据应用，进一步推进卫生体制改革和医疗机构精细化运营管理、创新药物研发、预防控制重大疾病、优化健康医疗服务模式、推动传统产业融合，以及实现医疗保险精准定价、高效理赔运营，提高风险管控能力，更好地满足人民健康医疗需求，服务健康中国战略。

　　健康险近年来仍持续站在风口，未来商业健康保险应深化供给侧结构性改革，实现“商保”与“社保”无缝链接，合力托举民生，力争将群众的医疗费用报销比例提高到85%~95%，成为我国医疗保障体系的重要支柱。