天津基本医疗保险政策解读

【摘要】按照《天津市人民政府关于进一步完善医疗保险制度的意见》，自2017年1月1日起，该市基本医疗保险门诊、住院报销起付线作出调整，其中参保满一年并且没有报销门诊费用的，次年门诊起付线在原有的基础上降低100元，同时实行门诊医保额度跨年度积累。

　　一、关于调整门诊报销起付线
　　（一）自2016年1月1日起，职工和居民医保参保人员连续参保缴费或享受医保待遇满1年（自然年度），且当年发生政策范围内门诊医疗费用未超过起付标准，即未报销门诊医疗费用的，次年门诊起付线在本市医保政策规定标准基础上降低100元；连续2年未报销门诊医疗费用的，次年门诊起付线在规定标准基础上降低200元；连续3年及以上未报销门诊医疗费用的，次年门诊起付线在规定标准基础上降低300元。
　　（二）连续参保缴费或享受医保待遇满1年，是指在一个自然年度内，按规定参加本市职工医保并连续参保缴费（含补缴费）满1年，或按规定参保并享受完整年度的本市职工医保待遇；以及按规定参加本市居民医保，并享受完整年度的本市居民医保待遇。
　　连续参保缴费或享受完整年度医保待遇，以截至当年12月31日参保人员全年参保或享受医保待遇状态为准。
　　（三）未报销门诊医疗费用，是指未发生门诊医保统筹基金支付。即：2016年度内未报销本年度门诊医疗费用；2017年及以后年度内，既未报销本年度门诊医疗费用，也未报销上一年度门诊垫付医疗费用。

　　二、关于调整职工医保住院报销起付线
　　（一）自2016年1月1日起，职工医保参保人员在连续参保缴费或享受完整年度职工医保待遇期间，当年发生政策范围内门诊医疗费用，在职职工未超过1500元、退休人员未超过2500元的，次年住院就医时，第一次住院起付线降至500元，第二次及以上住院起付线取消。
　　当年发生政策范围内门诊医疗费用，以截至当年12月31日，年度医保基金支付个人台账记录数据为准。
　　（二）职工医保参保人员在享受降低住院起付线年度内，发生以下情形之一的，次年起住院起付线恢复为本市医保政策规定的标准：
　　1.当年发生政策范围内门诊医疗费用，在职职工超过1500元、退休人员超过2500元的。
　　2.截至当年12月31日，医保基金支付个人台账记录上一年度发生政策范围内门诊医疗费用，在职职工超过1500元、退休人员超过2500元的。
　　3.当年未参保或未连续参保缴费满1年的。

　　三、关于实行门诊医保额度跨年度积累
　　（一）自2016年1月1日起，职工和居民医保参保人员在连续参保缴费或享受完整年度医保待遇期间，当年未发生门诊医疗费用，或发生政策范围内门诊医疗费用未达到统筹基金门诊最高支付标准（封顶线）的，其当年发生政策范围内门诊医疗费用与统筹基金门诊最高支付标准差额部分，结转到次年及以后年度本人住院医疗费报销最高支付标准（职工医保35万元、居民医保18万元），并逐年累加计算。
　　（二）参保人员当年结转至次年的门诊医保额度，以截至次年每一次住院时，医保基金支付个人台账记录其上一年度发生政策范围内门诊医疗费用为计算依据。并以截至次年12月31日前，个人台账记录其当年发生政策范围内门诊医疗费用，作为逐年累加到以后年度住院医疗费报销最高支付标准的计算依据。
　　（三）参保人员当年未参保或未连续参保缴费满1年的，当年度门诊医保额度不结转。

　　慧择提示：天津市从2017年1月1日起对基本医疗保险门诊、住院报销起付线作出调整，连续一年未报销医疗费用的，次年门诊起付线可降低100元，当职工和居民参保满一年并且连续参保的，可享受门诊医保额度跨年度积累待遇。