医保经办机构需进一步提质扩容

　　【摘要】医保是社保中的一种，它是国家为百姓提供的保障。国家为了进一步完善社保制度，对社保的有关政策进行了调整。社保政策的调整，带动了医保的快速发展。近几年，湖南郴州市医保业务呈现“爆发”式发展，一直在“跑步前进”，但医保经办机构仍需继续扩容，医保经办机构的行为，对医保的发展十分重要。

　　目前，医保覆盖所有人群，参保率高达95%以上。带给参保人员是看病有保障的实惠，而留给医保经办机构的，则是越来越具有挑战性的工作。从目前情况来看，我市参保人员不断扩大，“两定点”数量不断增长，医保工作难度与日俱增，给医保基金安全带来严峻挑战。

　　近期，笔者曾对郴州市11个县市区医保站和新农合办的工作人员进行调研后发现，医保经办机构的全面建设和工作人员综合素质相对滞后，经办机构普遍存在“小马拉大车”的不协调状态，在一定程度上影响医保业务拓展，不能完全适应快速发展的要求。另外，医保基金安全隐患日益加大，影响政府公信力。

　　调研发现，郴州市城镇职工医保和城乡居民医保经办机构存在以下问题：(1)专业技术人才较少(约占三分之一)。比如临床医生、学计算机和医疗保险专业人才，故对各级定点医疗机构的监管能力欠缺;非专业人才偏多，且年龄偏大，其中有不少是各级领导的亲属，对医保理论的理解参差不齐，对做好医保工作影响很大。(2)内控制度不够完善。如一人管多事，有“混岗”现象，没有完全执行医保基金“一事两岗两审”制度等。(3)信息系统不够健全，个别县医保经办机构与定点医院结算处于原始“手工登账”与“手工结算”，全市城镇职工医保还没有统一信息系统，没有达到各种数据资源共享。(4)对定点医院监管能力较弱。就近些年组建的新农合经办机构来说，招聘驻乡镇审核员是一支年轻队伍，约半数是学临床医学的，还有半数是学药剂、护理和教师，他们的素质参差不齐，临床经验不足，日常工作繁忙，对定点医院监管的能力较弱。

　　为适应医保事业快速发展，加强医保经办机构建设是当务之急。首先各级领导要高度重视医保工作，通过向社会招聘医保专业人才，包括具有中级职称的临床医生，有会计证的财务人员、审计专业和计算机专业人才，着力培养一支高素质的医保专业队伍。其次，强化对现有工作人员进行稽核和医疗审核的培训工作，定期或不定期请国内医保专家来市里讲课，邀请各地医保经办机构进行学术交流，不断提高员工业务素质能力包括对医保政策理解和执行能力、稽查能力、医疗审核能力和意外伤害调查能力等。第三，不断完善经办机构内控制度，包括基金管理制度、“一事两岗两审”制度、财务制度，每一笔基金支出“四人会审”制度等，确保医保基金安全运行，防范基金截留、挤占、挪用、贪污等违反规定行为。

　　目前郴州市财政部门拿出一大笔资金，在市人社局建立现代化的社保信息中心，为全市城镇职工医保构建了一个信息平台，统一规划使用长沙创智信息系统，逐渐实现我市医保信息系统与11个县市区医保经办机构以及各级定点医疗机构联网，实现互联网上实时审核和结算。

　　慧择提示：为适应医保事业快速发展，加强医保经办机构建设是当务之急。医保经办机构在医保中的作用十分重要，它决定着参保率以及覆盖范围。为了进一步完善医保制度，医保经办机构需要不断地提质扩容，这样才能更好的保障人们的权益。