教您快速了解什么是“医保定额”

　　【摘要】针对很多民众反映：在住院时常会遇到病还未痊愈，就要因为“医保定额”被迫转院，给一些普通民众造成了一定的经济负担。那么，到底什么是“医保定额”呢？

　　业内人士：医院把定额“摊分”到人头
　　何谓“医保定额”？H女士从部分医生处了解到，这是医保管理部门制定的一些常见病种的规定费用额度，“由于超出部分由医院支付，所以在还没超过限额时，医院方面都会将患者劝离。”对此，H女士质疑道，“水电费都能阶梯式收费了，为何医保报销不可以？”
　　日前媒体尝试联系市内医院了解医保限额，但不少医生对此讳莫如深。一业内人士透露，医保中心并未对病人住院的天数及花费订制标准，每年医保中心都是按照医院的等级、服务量及往年费用支出等划定医保费用并拨付给对应的医院。不过，不少医院会把这部分费用进行分配，“如把这笔钱拆分到每个科室，医疗费用高的科室可报销金额大，其他科室依次递减，所以才会出现病人被转院的情况。”
　　该业内人士还表示，该规定的出发点是为了防止过度医疗，若然遇到难以劝离的患者，医院方面也不会贸然停药。此外，对方还透露，由于目前一线城市医院床位紧张，“一旦患者报销费用临近界限，院方都会对其进行劝离以迎接新患者。”对于这个做法，“医院和医务人员也很无奈，但医疗资源紧张，"超支"要医院"埋单"，而医院收入与医生工资、奖金挂钩，即最终会被平摊到相关医生头上。”

　　市医保局回应：“定”的是医院的总额
　　随后媒体联系上了市医疗保险服务管理局，据相关负责人介绍，目前广州市医保对定点医疗机构申报结算的参保人的住院医疗费主要采用“全年住院人次平均定额”的方式进行结算，“医保局根据医疗机构在一个医疗保险年度内，总体计算定点医疗机构所有出院病人的平均医疗费用定额。”因此，所谓的医保结算定额，是医保经办机构与医院协议约定的“全年度全部参保病人累计费用的平均水平”，它不是具体病人的诊疗服务限制。因此，医生以参保病人发生医疗费用已达或超过医保结算定额的理由要求不符合出院标准的病人提前出院的做法，是违反医保规定的不当行为。
　　此外，该负责人表示，病人应否出院，一般是由医院按卫生部门制定的诊疗规范有关出院标准、对照病人的实际情况和医院的服务能力来确定，而不是以病人是否参保、发生医疗费用是否达到医保结算定额作为出院指标。

　　防的是过度治疗
　　此外，该负责人还补充道，有的疾病是目前的医疗技术无法根治的，经过医院合理合规的治疗，病情稳定达到出院标准、或没有进一步有效治疗的，按诊疗规范规定可以出院的，医院有权为参保病人办理出院，或视情况为参保病人办理转院手续转至下级医院继续康复治疗，“这类情况下，医院和医生有责任劝病人及时出院，参保病人和家属不应以家庭照顾成本高等其他原因要求继续住院诊疗，以免造成对有限医疗资源的过度占用。”
　　该负责人表示，市医保局已建立了以协议管理为基础的定点医疗机构多重管理体制，接下来将加强日常巡查、驻点检查、专项检查和年度综合考评，对一个治疗期内分解住院，院内转科按照二次入院处理和对不符合出院标准的医保病人停止治疗、催促出院等的情形进行监管。

　　专家看法：应推动延续性医疗服务
　　“据我所知，医保定额政策导致一些医院劝离病患的情况确实存在。”市人大代表、医院管理专家陈安薇表示，今年她计划针对这方面的情况进行一个调研，“不仅是广州，全中国都有这种情况，其实这是国家缺乏延续性医疗服务的体现。”她说，一般来说，患者患病的急性期过后就不应继续待在医院，“一来占用了医院床位资源，二来对一些免疫力低下的病人会增大二次感染的几率。”
　　她表示，其实针对一些过了急性期的患者，只需后续性的康复治疗即可，“例如坐月子、中风、临终老人等人群，可以专门开设此类的专业养护院，不仅可缓解大医院的就诊压力，如H女士大伯，肠癌末期无法根治，可送到临终关怀医院，对他进行一般的止痛治疗，让老人有尊严地离世。”陈安薇表示，虽然目前一些城市已有意识把区级医院往这个方向引导，“但就广州而言，有关部门还是没做好医院转型的引导，很多区级医院都想升级为三甲医院，想成为综合性的大医院，这种发展趋势是不好的。”她表示，今年她将会积极去推动延续性医疗服务的事情。

　　慧择提示：通过以上信息我们可以知道，“医保定额”是医保管理部门制定的一些常见病种的规定费用额度，通常医院把定额“摊分”到人头。更多社会保险知识，尽在慧择网。