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医保定额花完 医院也不能将病人"撵"出院
更新时间：2012-06-20 17:33
【摘要】医疗改革，医保报销，这些问题一直都是市民们的热门话题。昨天，济南市人社局副局长郑志友针对市民反映的热点问题一一解答。
很多市民到医院看病时都遇到过这样的情况，当医保定额基金用完后，如果病情不严重或是慢性病，医生会建议病人出院，等攒够定额基金后再回来住院。“这都是医保定额闹的，尤其是危重病人，如果经济条件不好，根本治不起病。”市民李女士说。
昨天，郑志友在接听12345市民服务热线时，也接到了不少反映这类问题的电话。为此，郑志友表示，近日，《济南市基本医疗保险危重病大额医疗费用定额弹性结算办法(试行)》出台，29种临床医疗费较高的危重病种将试行弹性结算，原来分级分类大额费用调剂不再执行。
据了解，29种危重病种包括前两年已经按治疗方式结算的膝、髋关节置换、心脑血管介入治疗等11个病种，及临床高发的7种恶性肿瘤的手术治疗以及肾移植、自体造血干细胞移植等11个费用明确的争议不大的病种。试行范围为本市定点的三级甲等医院及具有收治上述疾病资格的部分医院。
按照要求，市社保经办机构对试行定额弹性结算办法的病种单独编码、单独申报、单独结算。“对经查实定点医院以定额为由推诿重症病人的，市社保经办机构以被推诿病人发生医疗费的3倍扣减推诿病人定点医院的总量，并核减下年度指标。同时组织定点医院和医疗专家进行评估，根据评估结果适时调整病种及医疗费用定额。”郑志友说。
郑志友介绍，济南门规制度刚实施时，对额度没有限制，大家想拿多少钱的药都能报，后来发现，医保基金不够用了，2009年，济南市对门规费用实行人均次定额结算，把人均定额定给医院，让医院进行调控，这种由原来不加限制到定额管理的转变让参保人不适应。同时，门规病人用药需求的最大化与医疗机构受定额影响而限制用药的做法产生了矛盾。
“从外地市医保门规管理情况看，大多把定额定在每个人身上，如对糖尿病患者每年医疗费用规定一个定额，定额内的予以报销，超出部分自己负担。并且对多个病种的还设定一个封顶值。这样做的好处是，让患者也能真正参与到医保基金的管理使用上来。下一步，我们也将借鉴这一做法，研究具体办法和措施，对门规病种进行科学分类，根据病情分别设定不同的定额额度，把有限的资金用在最需要的人身上。”郑志友说。
郑志友表示，目前，济南市医保卡分为职工医保卡和居民医保卡两种，分别由中国银行和建设银行负责制作，由于医保卡加载了金融功能，且制作发放涉及多个部门、多个环节，过程比较复杂。“现在职工医保卡的制作发放已较为规范，但居民医保卡进度相对较慢，不少居民医保卡尚未制作完毕，很多市民觉得自己没领到卡会影响报销，因此不敢去医院看病。其实，大家可以放心，没有医保卡并不影响看病治疗。”郑志友说。
慧择提示：医保报销一般都有定点医院，同时组织定点医院和医疗专家进行评估。根据病情分别设定不同的定额额度，让最需要的人享受到更多的实惠。
很多市民到医院看病时都遇到过这样的情况，当医保定额基金用完后，如果病情不严重或是慢性病，医生会建议病人出院，等攒够定额基金后再回来住院。“这都是医保定额闹的，尤其是危重病人，如果经济条件不好，根本治不起病。”市民李女士说。
昨天，郑志友在接听12345市民服务热线时，也接到了不少反映这类问题的电话。为此，郑志友表示，近日，《济南市基本医疗保险危重病大额医疗费用定额弹性结算办法(试行)》出台，29种临床医疗费较高的危重病种将试行弹性结算，原来分级分类大额费用调剂不再执行。
据了解，29种危重病种包括前两年已经按治疗方式结算的膝、髋关节置换、心脑血管介入治疗等11个病种，及临床高发的7种恶性肿瘤的手术治疗以及肾移植、自体造血干细胞移植等11个费用明确的争议不大的病种。试行范围为本市定点的三级甲等医院及具有收治上述疾病资格的部分医院。
按照要求，市社保经办机构对试行定额弹性结算办法的病种单独编码、单独申报、单独结算。“对经查实定点医院以定额为由推诿重症病人的，市社保经办机构以被推诿病人发生医疗费的3倍扣减推诿病人定点医院的总量，并核减下年度指标。同时组织定点医院和医疗专家进行评估，根据评估结果适时调整病种及医疗费用定额。”郑志友说。
郑志友介绍，济南门规制度刚实施时，对额度没有限制，大家想拿多少钱的药都能报，后来发现，医保基金不够用了，2009年，济南市对门规费用实行人均次定额结算，把人均定额定给医院，让医院进行调控，这种由原来不加限制到定额管理的转变让参保人不适应。同时，门规病人用药需求的最大化与医疗机构受定额影响而限制用药的做法产生了矛盾。
“从外地市医保门规管理情况看，大多把定额定在每个人身上，如对糖尿病患者每年医疗费用规定一个定额，定额内的予以报销，超出部分自己负担。并且对多个病种的还设定一个封顶值。这样做的好处是，让患者也能真正参与到医保基金的管理使用上来。下一步，我们也将借鉴这一做法，研究具体办法和措施，对门规病种进行科学分类，根据病情分别设定不同的定额额度，把有限的资金用在最需要的人身上。”郑志友说。
郑志友表示，目前，济南市医保卡分为职工医保卡和居民医保卡两种，分别由中国银行和建设银行负责制作，由于医保卡加载了金融功能，且制作发放涉及多个部门、多个环节，过程比较复杂。“现在职工医保卡的制作发放已较为规范，但居民医保卡进度相对较慢，不少居民医保卡尚未制作完毕，很多市民觉得自己没领到卡会影响报销，因此不敢去医院看病。其实，大家可以放心，没有医保卡并不影响看病治疗。”郑志友说。
慧择提示：医保报销一般都有定点医院，同时组织定点医院和医疗专家进行评估。根据病情分别设定不同的定额额度，让最需要的人享受到更多的实惠。
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