意外险走医保还是不走医保

引言

你出门摔了跤、做饭切了手去医院，是不是也犯过嘀咕：花出去的医药费，走了医保之后意外险还能赔吗？到底先走哪个更划算？今天咱就把这个问题说透。

一. 医保报销有啥门槛

医保报销并不是所有项目都能走的，首先有药品目录的限制。咱们日常用到的普通药品基本在目录里，但如果意外受伤之后需要用到的一些特殊药品，不在目录范围内，就得自己掏腰包，医保没法帮你报。

除了药品之外，诊疗项目也有报销门槛。意外摔跤导致骨折，需要用一些进口的内固定材料，或者做一些不在医保范围内的特殊诊疗，这些项目医保是不给报的，哪怕你是因为意外受伤需要用，也得自己承担这部分费用。

还有服务设施的限额门槛。你住院的时候，不同等级的病房收费不一样，医保只按照规定的普通病房标准报销，如果选了收费更高的病房，超出的部分也得自己补差价，这部分也走不了医保报销。

另外还有起付线和封顶线的限制。如果一次意外治疗的总费用刚好卡在起付线以下，那医保一分钱都不给你报，全部得自己掏钱。如果治疗费用超过了封顶线，超出封顶线的那部分，医保也没法报销，还是得自己承担。

而且医保有报销比例的限制，并不是花多少钱就按全额比例报。哪怕所有项目都在报销范围内，也只能按一定比例报销，剩下的比例还是得自己掏钱。比如在三级医院治疗意外受伤，医保报销比例大概只有一半多，剩下小一半的费用都得自己出。如果是退休人员或者去更低等级的医院，报销比例会略有变化，但依然不能全额报销，总有一部分费用需要个人承担。

举个例子，张阿姨下楼倒垃圾的时候不小心崴了脚，韧带撕裂需要做小手术，总花费一共一万三千多，去掉不在报销范围内的两千多自费药品和耗材，剩下的一万多走医保报销，最后医保报了七千多，张阿姨自己还是掏了五千多块钱。这就是医保报销的门槛，不是所有费用都能覆盖。

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二. 商险能否补足缺口

我直接给你结论：大部分情况下，商业意外险都能补好医保没覆盖到的缺口。

我给你说个身边真实的例子，张阿姨去年下楼扔垃圾，踩滑了摔骨折，去医院做了手术。打了两个国产钢板，一共花了差不多八万，医保报销完之后，还剩三万两千多的自费费用，包括钢板超出医保定价的部分、一些进口镇痛药物、还有康复理疗的费用，这些都不在医保报销目录里，医保报不了。张阿姨之前买了一份意外险，当时她拿着剩下所有的票据去申请理赔，意外险就把这三万多自费部分按约定报了出来，自己只掏了小几千的免赔额，要是当时没买这份意外险，这三万多对普通退休家庭来说，也是一笔不小的开支。

你可能会问，医保报过的部分，意外险还能再报吗？当然可以，只要你的票据齐全，医保报完之后剩下的符合条款约定的费用，意外险都可以接着报，不会冲突。哪怕你买了多份意外险，意外身故伤残可以叠加赔，但医疗报销部分不会超过你实际花的总费用，这点要提前记清楚。

如果你已经走了医保报销，意外险还能给你降低免赔，不少意外险条款里都写了，经医保报销之后，意外险的免赔额会降低，报销比例还会往上提一些。比如说没走医保的话，报销比例只有百分之八十，走了医保之后，报销比例能到百分之九十甚至更高。反过来，如果没走医保直接找意外险，不少产品的报销比例会直接打折扣，这点要注意。

那如果是医保完全报不了的项目，比如意外摔伤之后去私立医院做紧急处理，或者配了进口的康复支具，只要你的意外险条款里包含了这些项目，都可以申请报销，刚好补上医保不覆盖的缺口。

给你直接说建议：如果你已经有了医保，买意外险的时候，优先选包含自费药报销责任的产品，这样不管是门诊还是住院，医保报完剩下的自费部分都能覆盖，不用自己扛着。如果是经常出门活动的老人，或者爱跑跳的孩子，一定要把这部分责任加上，日常遇到的意外治疗费用，基本都能覆盖得差不多。

三. 不同家庭如何搭配

刚工作没几年，积蓄不多的年轻人，建议优先把医保缴上，再搭配一年期意外险就行。医保是基础保障，每月花不了多少钱，就能覆盖大部分基础医疗支出。一年期意外险价格便宜，每年缴费只需要百十块，意外医疗责任刚好可以补医保报不了的自费部分。年轻人平时上下班挤地铁、骑电动车，偶尔出去游玩，磕磕碰碰或者崴脚拉伤都能用上，这个搭配预算不高，保障够用，完全符合刚入职场的经济情况。

上有老下有小的中年工薪家庭，建议全家人都先缴好医保，再给每个家庭成员配上足额意外险。中年人自己是家庭经济支柱，意外医疗额度可以选高一点，万一发生意外需要治疗，不用动家里攒的买房、教育存款。给孩子选的时候，重点关注意外医疗的报销范围，孩子活泼好动，跑跳容易摔破缝针，要是用到美容线这类医保外项目，意外险能报就可以减轻不少负担。给老人选的时候，重点关注意外骨折保障，老人骨头脆，滑倒摔跤容易骨折，这个责任刚好贴合老人的风险特点，整个家庭这么搭配，人均花费不高，每个成员的不同意外风险都能覆盖到。

经济条件宽松，预算比较充足的家庭，可以在医保+基础意外险的搭配上，适当扩展保障责任。除了意外医疗，可以额外加上意外伤残责任保额，万一发生比较严重的意外情况，对应的赔付金可以弥补康复期的收入损失，不管是请护工还是后续做康复训练，都有资金支撑。还可以根据家庭成员的日常出行习惯调整，比如经常开车出差的家庭成员，可以额外提升对应保额，完全贴合自己家的实际风险情况来调整就行。

身体健康状况不太好，没法买其他健康类商保的人群，一定要保留好医保，再配上可正常承保的意外险。不少意外险对健康要求比较宽松，就算有常见的慢性病也能买，医保报完之后，剩下的自费部分意外险可以接着报，不会因为健康问题拒赔，能给自己多一层兜底的保障，不用所有花费都自己承担。

退休之后，只有退休金，积蓄不多的退休家庭，建议两位老人都保留医保，再买一份专门的老人意外险就行。老人意外险价格不贵，每年也就两三百块，一般都包含了老人常见的滑倒骨折保障，医保报完之后，自费的药费、固定支架的费用都能报，不会给子女添太多负担，对退休收入不高的家庭来说，这个搭配压力小，实用性强。

四. 投保细节要留心

第一点，先核对你选的意外险支持理赔的医院范围。咱就说个真实的例子，去年张大爷下楼遛弯不小心摔了腿，家附近刚好有个私立专科医院，他想着离得近方便治疗就住进去了，出院之后拿着发票去找保险公司理赔，结果一看条款，人家只赔二级及以上公立医院的治疗费用，私立医院不在保障范围内，最后好几千块钱只能自己掏腰包，别提多闹心了。所以投保的时候，先翻条款找医院要求，一般大众选支持二级及以上公立医院的就够用，要是你平时更习惯去高端医院，可以挑包含约定私立医院的，但得注意，这类保费会稍高一些，根据自己需求选就行，别图便宜乱选，最后理赔卡壳才后悔。

第二点，一定要把免责条款一条一条读明白，别嫌麻烦跳着看。啥叫免责？就是这些情况保险公司不赔，必须提前搞清楚。举个例子，小王去年约朋友去玩漂流，结果翻船摔断了胳膊，理赔的时候才发现，他买的这份意外险把高风险水上运动列入了免责，一分钱都赔不了。你要是平时喜欢跑步、散步这种普通运动，大部分免责条款都不影响；可要是你喜欢攀岩、潜水、冲浪这类非大众运动，就得挑不把这些内容放进免责的产品，别等出事了才拍大腿。另外还要注意，不少意外险对猝死的保障要求不一样，有的只赔意外身故不赔猝死，要是你经常加班，作息不规律，最好挑带猝死责任的，这点别漏。

第三点，搞清楚意外险报销的时候，会不会要求医保先报销。有不少朋友问过我，是不是不走医保报销，意外险就不赔？还真有这样的条款，有的意外险写了“已经经过医保报销的部分才能报”，如果你的医疗费用没走医保，那这份意外险只给报一定比例，比走医保之后报的比例低不少。比如走医保之后，剩下的自费部分能报90%，没走医保可能只报60%，中间差的可不是一点半点。如果你平时有医保，选这种产品没问题，保费还会比不限医保报销的产品低一点；但要是你没有职工医保，也没交居民医保，那就得选不需要医保先报，直接就能全额按比例报的产品，别选错了影响自己理赔。

第四点，别盯着高保额就乱买，要结合自己的实际收入情况选，也得注意保额有没有分类限制。比如有的意外险看起来身故保额很高，但是意外伤残的保额是跟身故绑定的吗？不对，有的产品会偷偷把伤残保额降下来，你得看清楚，伤残保额要跟身故保额一致才行，不然真的落下伤残，拿到的赔偿根本不够弥补损失。另外，如果你是经常出门打工的工人朋友，一定要看清楚你的职业类别能不能投，很多意外险对五类、六类职业承保要求不一样，要是你干的是户外施工类的工作，投保的时候如实填职业，别隐瞒，隐瞒职业就算出事了，保险公司也会拒赔，这点一定要记牢。

第五点，要注意意外医疗的报销范围，别只看保额不看报销范围。有的意外险意外医疗保额看起来很高，但是只报医保目录内的费用，目录外的进口耗材、进口药都不报。要是你真的受了比较严重的伤，需要用到进口材料，这笔钱还是得自己出。如果你预算够，尽量选能报医保目录外费用的意外医疗，哪怕保额稍微低一点，实际能用得上的保障反而更多。预算有限的话，先保证医保目录内的报销比例够高，再慢慢调整，适合自己就好。

五. 理赔材料怎么准备

第一，意外事故的性质证明材料必须提前留好，别等理赔的时候找不到补不了。如果是走路崴脚、骑车磕倒这类日常意外，就医的时候直接跟医生说清楚意外发生的时间地点和具体经过，医生会把这些内容写进初诊病历里，这就是最直接的证明，不用额外开别的材料。如果是发生在上下班路上、工作场所的意外，需要单位出具一份意外发生的经过说明，盖上单位公章就可以。如果是涉及第三方的意外，比如被非机动车剐蹭受伤，找相关部门出具事故说明就可以，一定要留好原件，别只交复印件。

第二，就医相关的所有票据和单据，都要整理齐全，一张都别落。不管是门诊挂号费发票、检查费发票、药费发票，还是住院的收费票据，都要留好医院开出的原始发票，如果你提前走了医保报销，要保留好医保结算后的分割单，这是意外险理赔计算剩余报销金额的依据，没有原始票据或者分割单，理赔就没法正常推进。交费的时候如果是线上支付，可以把支付凭证也截个图存着，和发票放在一起，避免发票信息看不清的时候做补充。

第三，病历和检查报告要完整收集，别只拿最后一页出院小结。门诊要留存每次的门诊病历本，上面医生写的诊断意见、用药建议都得保留，CT、X光、核磁共振这类检查的胶片和报告，也要一起整理好。如果是住过院，除了出院小结，还要把入院记录、手术记录、病理检查报告这些从医院病案室打印出来加盖医院公章，这些材料能帮保险公司快速确认意外造成的损伤情况，不会因为缺材料耽误理赔审核时间。

第四，涉及伤残理赔的，要提前准备好伤残鉴定相关的材料。如果意外受伤后留下了伤残影响日常活动，要等治疗结束、伤情稳定之后，到保险公司认可的鉴定机构做伤残等级鉴定，做鉴定的时候要带好所有的就医材料，鉴定完成后把完整的鉴定报告原件交给保险公司，别私自修改报告内容，也别拿不被认可机构出具的报告来申请理赔，不然会影响审核结果。

第五，申请人的基础身份材料要提前准备好，别因为这点小事拖慢进度。如果是被保险人自己申请理赔，准备好本人的有效身份证件复印件，同时带上原件核对就可以。如果是给孩子或者老人申请，申请人也要准备好自己的有效身份证件，还有和被保险人的关系证明，户口本或者出生证明都可以。最后要提前填好保险公司给的理赔申请书，按照要求写清楚意外经过、申请金额，签好名字再交上去，就可以等着审核结果了。

结语

看到这儿，你肯定明白啦，意外险是可以先走医保报销，剩下符合合同约定的自费部分再找意外险报销，这样能帮咱们多省自己掏的钱。要是你已经有医保，预算不高，可以买报销型的意外险补充自费缺口；预算宽松可以加上给付型的意外责任，补充收入损失。老人挑侧重意外医疗额度的，小孩挑覆盖日常磕碰责任的，买之前核对好医院范围和免责内容，理赔的时候备齐材料就行。

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