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大病险扭亏为盈还需要制度上的帮助
更新时间：2013-09-27 15:40
【摘要】大病医疗保险对于民生十分重要，但是这项政策实施到现在，实际上一直在亏损的状态中，如何解决大病险一直亏损的状态呢。
“要不是大病医疗保险给了我救命钱，我可能坚持不到今天……”51岁的尿毒症患者金竞荣全身插满导管，躺在太原市中心医院透析室的病床上，对记者念叨着越来越顺的治疗经历。据了解，金竞荣是大病保险制度的受惠者，而太原市也是全国大病医疗保险经办时间最长、覆盖层面最广、参保职工受益最大的城市之一。
近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障。但令人遗憾的是，基本医疗保障对少部分罹患重病的患者而言，仍然显得过于“单薄”，“一人得大病，全家陷困境”的现象并不鲜见。为了切实解决城乡居民发生家庭灾难性医疗支出可能造成的因病致贫、因病返贫，一年前的8月24日，国家发展改革委联合卫生部、财政部、人保部、民政部和保监会等部门联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障性制度安排，被认为是一项重大的民生工程、民心工程。
一年后的今天，全国各省、市、自治区纷纷出台了大病保险实施细则，并在此基础上积极展开试点工作，像广东湛江、北京平谷、湖北襄阳等地还探索出多种不同的大病保险“模式”，在一些细节上因地制宜推出了不少创新，大病保险在实践探索中不断前行。最新数据显示，截至目前，大病医保制度在全国惠及人群已经达到2亿人。
值得关注的是，大病保险在我国毕竟是一个新生事物，具有参与主体多、涉及领域广、风险管理复杂等特点，对保险业专业水平、风险控制、服务能力等都提出了很高的要求。特别是政府主导下，引入商业保险机制参与社会保障公共服务，相关保险公司能否盈利问题，受到了市场的普遍关心。对此，保监会主席项俊波就强调指出，大病保险要引入市场机制，通过竞争降低承办费用和管理成本。保监会还通过适当减免监管费、保险保障基金，调整大病保险资本要求等方式降低大病保险运行成本。保险业要按照“收支平衡、保本微利”的原则开展大病保险，尽可能提高保障水平，最大限度地让利于民。同时，保监会要求参与承保的保险公司应合理设定利润上限，并建立风险调节基金等方式对盈亏情况进行调剂，超出的利润进入基金池，用于提高保障水平或滚存到下年度。逐步形成合理的利益激励和约束机制，保障大病保险制度可持续运行。
但是，大病医保制度实施一年来，令人忧心的一些情况开始显现，商业保险机构承保大病保险业务的，这部分财务报表数据并不乐观。甚至几乎全行业在大病保险业务上都面临亏损。2013年上半年新增大病保险业务的中国人寿半年报显示，至6月底，已赚保费5.2亿元，营业支出为5.95亿元，其中赔付支出为1.42亿元，提取保险责任准备金4.09亿元，业务及管理费0.44亿元，利润总额为负7500万元。
造成这种尴尬处境的背后，筹资不足是保险业界普遍认为的不争事实。低水平的筹资对应的却是不断增长的医疗支出。经济社会发展的正常增长、过去应治未治的就医需求的释放、不合理就医和过度医疗都带来医疗费用的不断上涨，而这可能使大病保险收不抵支、难以为继。与此同时，机构间的恶性竞争进一步压低筹资水平。而当下保险公司最主要的控费手段也不过是加强核查力度或通过影响地方政策，以限病种、限价方式控制支付风险。
本来商业保险机构承保大病保险业务是为了提高效率而特意进行的新尝试，但是由于缺乏制度制约，面对地方政府和医保局、面对医院和医生、面对病患和投保人，保险公司既没有参与规则制定的资格，也没有管控能力和成熟的管控办法。即使像探索形成了广东湛江、江苏太仓、北京平谷等多个具有代表性实践模式的人保健康，在这部分业务经营上，也仍显紧张。
如果亏损面继续扩大，无疑将给大病保险制度的推广蒙上难以散去的阴影。因此，业界呼吁，大病保险制度的完善运行需要尽快对筹资标准、报销范围、最低补偿比例、统筹层次，以及就医、结算管理制度、经办机构选择标准等基本政策进行合理而明确的规定。否则，大病保险制度不仅不能进一步放大保障效用，补充、延伸和拓展基本医疗保障制度，减轻有实际需求人民群众大病医疗费用负担，反而可能会阻碍多层次医疗保障体系的健全完善，妨碍全民医保制度建设的向前推进。
保险业内专家还建议，行业应该从国内外已有制度实践中吸取成功经验，尽快完善实施细则，切实探索出适合中国国情的大病保险发展道路。另外，筹资上可探讨建立筹资动态调节机制，地方政府招标应科学透明，同时采取监管措施防止机构间恶性竞争。随着未来支出的加大，基金是否或应该作为最后的补偿？
对于各地大病保险的试点探索，浙江发展规划研究院张兴文博士从鼓励制度创新的角度建议，应当继续鼓励地方大胆探索，发展多种大病保险制度模式。对外经济贸易大学保险学院院长王稳教授则认为，大病保险制度模式应当固化，只有尽快固化模式，确定评价标准，才能够进一步优化制度设计。中国社科院世界社会保障中心主任郑秉文教授也认为，大病保险试点工作应该早有定论，不能在各地分化，要避免产生新的制度碎片和社会不公。
显然，作为一项已经惠及2亿人的医疗保障政策，如何在未来有针对性地解决上述已经暴露出的问题，确实是摆在政府、监管机构与市场参与者面前现实而紧迫的问题。由于大病保险制度涉及地方政府、保险公司、医疗机构和参保人四个主体，因此用一套科学有效的制度平衡好四者关系，使其既相互支持又相互制约，是关乎未来大病保险制度能否持续健康发展的关键。
慧择提示：居民大病险对居民遇到大病时的重要性不言而喻，很多普通家庭原先根本无法承担医疗费用，大病险给了他们希望，但是这项制度的实施中也确实遇到了一定的困难，如何去改变这样的局面是有关部门迫切需要解决的。
“要不是大病医疗保险给了我救命钱，我可能坚持不到今天……”51岁的尿毒症患者金竞荣全身插满导管，躺在太原市中心医院透析室的病床上，对记者念叨着越来越顺的治疗经历。据了解，金竞荣是大病保险制度的受惠者，而太原市也是全国大病医疗保险经办时间最长、覆盖层面最广、参保职工受益最大的城市之一。
近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障。但令人遗憾的是，基本医疗保障对少部分罹患重病的患者而言，仍然显得过于“单薄”，“一人得大病，全家陷困境”的现象并不鲜见。为了切实解决城乡居民发生家庭灾难性医疗支出可能造成的因病致贫、因病返贫，一年前的8月24日，国家发展改革委联合卫生部、财政部、人保部、民政部和保监会等部门联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障性制度安排，被认为是一项重大的民生工程、民心工程。
一年后的今天，全国各省、市、自治区纷纷出台了大病保险实施细则，并在此基础上积极展开试点工作，像广东湛江、北京平谷、湖北襄阳等地还探索出多种不同的大病保险“模式”，在一些细节上因地制宜推出了不少创新，大病保险在实践探索中不断前行。最新数据显示，截至目前，大病医保制度在全国惠及人群已经达到2亿人。
值得关注的是，大病保险在我国毕竟是一个新生事物，具有参与主体多、涉及领域广、风险管理复杂等特点，对保险业专业水平、风险控制、服务能力等都提出了很高的要求。特别是政府主导下，引入商业保险机制参与社会保障公共服务，相关保险公司能否盈利问题，受到了市场的普遍关心。对此，保监会主席项俊波就强调指出，大病保险要引入市场机制，通过竞争降低承办费用和管理成本。保监会还通过适当减免监管费、保险保障基金，调整大病保险资本要求等方式降低大病保险运行成本。保险业要按照“收支平衡、保本微利”的原则开展大病保险，尽可能提高保障水平，最大限度地让利于民。同时，保监会要求参与承保的保险公司应合理设定利润上限，并建立风险调节基金等方式对盈亏情况进行调剂，超出的利润进入基金池，用于提高保障水平或滚存到下年度。逐步形成合理的利益激励和约束机制，保障大病保险制度可持续运行。
但是，大病医保制度实施一年来，令人忧心的一些情况开始显现，商业保险机构承保大病保险业务的，这部分财务报表数据并不乐观。甚至几乎全行业在大病保险业务上都面临亏损。2013年上半年新增大病保险业务的中国人寿半年报显示，至6月底，已赚保费5.2亿元，营业支出为5.95亿元，其中赔付支出为1.42亿元，提取保险责任准备金4.09亿元，业务及管理费0.44亿元，利润总额为负7500万元。
造成这种尴尬处境的背后，筹资不足是保险业界普遍认为的不争事实。低水平的筹资对应的却是不断增长的医疗支出。经济社会发展的正常增长、过去应治未治的就医需求的释放、不合理就医和过度医疗都带来医疗费用的不断上涨，而这可能使大病保险收不抵支、难以为继。与此同时，机构间的恶性竞争进一步压低筹资水平。而当下保险公司最主要的控费手段也不过是加强核查力度或通过影响地方政策，以限病种、限价方式控制支付风险。
本来商业保险机构承保大病保险业务是为了提高效率而特意进行的新尝试，但是由于缺乏制度制约，面对地方政府和医保局、面对医院和医生、面对病患和投保人，保险公司既没有参与规则制定的资格，也没有管控能力和成熟的管控办法。即使像探索形成了广东湛江、江苏太仓、北京平谷等多个具有代表性实践模式的人保健康，在这部分业务经营上，也仍显紧张。
如果亏损面继续扩大，无疑将给大病保险制度的推广蒙上难以散去的阴影。因此，业界呼吁，大病保险制度的完善运行需要尽快对筹资标准、报销范围、最低补偿比例、统筹层次，以及就医、结算管理制度、经办机构选择标准等基本政策进行合理而明确的规定。否则，大病保险制度不仅不能进一步放大保障效用，补充、延伸和拓展基本医疗保障制度，减轻有实际需求人民群众大病医疗费用负担，反而可能会阻碍多层次医疗保障体系的健全完善，妨碍全民医保制度建设的向前推进。
保险业内专家还建议，行业应该从国内外已有制度实践中吸取成功经验，尽快完善实施细则，切实探索出适合中国国情的大病保险发展道路。另外，筹资上可探讨建立筹资动态调节机制，地方政府招标应科学透明，同时采取监管措施防止机构间恶性竞争。随着未来支出的加大，基金是否或应该作为最后的补偿？
对于各地大病保险的试点探索，浙江发展规划研究院张兴文博士从鼓励制度创新的角度建议，应当继续鼓励地方大胆探索，发展多种大病保险制度模式。对外经济贸易大学保险学院院长王稳教授则认为，大病保险制度模式应当固化，只有尽快固化模式，确定评价标准，才能够进一步优化制度设计。中国社科院世界社会保障中心主任郑秉文教授也认为，大病保险试点工作应该早有定论，不能在各地分化，要避免产生新的制度碎片和社会不公。
显然，作为一项已经惠及2亿人的医疗保障政策，如何在未来有针对性地解决上述已经暴露出的问题，确实是摆在政府、监管机构与市场参与者面前现实而紧迫的问题。由于大病保险制度涉及地方政府、保险公司、医疗机构和参保人四个主体，因此用一套科学有效的制度平衡好四者关系，使其既相互支持又相互制约，是关乎未来大病保险制度能否持续健康发展的关键。
慧择提示：居民大病险对居民遇到大病时的重要性不言而喻，很多普通家庭原先根本无法承担医疗费用，大病险给了他们希望，但是这项制度的实施中也确实遇到了一定的困难，如何去改变这样的局面是有关部门迫切需要解决的。
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