门诊医疗保险报销额度怎么算

引言

你有没有看完门诊结账的时候，拿着单子懵懵的，好奇自己这份门诊医疗险到底能报多少钱？是不是觉得规则绕来绕去搞不清楚？别着急，今天咱们就把这个问题掰扯清楚。

一. 报销额度计算公式

咱们直接说能用的公式，实际报销额度=（门诊符合规定的医疗总费用-免赔额-本次报销要剔除的自费/自付项目费用）×对应报销比例，最后再拿这个结果和年度累计剩余报销限额比，取低的那个就是你最终能拿到手的报销钱数。

每一项我拆开来给你说，首先是符合规定的医疗总费用，这个不是说你看病花的所有钱都算进去，只有在医保目录范围内的项目和药品才能计入，你要是花了医保目录外的自费项目钱，直接从总费用里去掉，别算进去。

然后是免赔额，也叫起付线，就是得你自己先掏够这个数，剩下的部分才开始给你报。不同产品的免赔额设置不一样，有的是每次门诊都算一次免赔额，就是你去一次门诊花的钱，先扣掉一次免赔额；有的是全年累计算一次免赔额，一年里所有门诊花费加起来，总共只扣一次免赔额，这两种算下来结果差很多，你得先看清楚自己买的产品是哪一种。

接下来是报销比例，这个比例也不是固定不变的，多数产品会分医疗机构等级，比如你去社区医院看门诊，报销比例会比去三甲医院高一些；还有的产品会分花费区间，花的越多，报销比例越高；也有一些产品不管在哪看门诊，报销比例都是固定的，你记着，报销比例越高，最后能拿到的报销钱就越多。

最后别忘了年度报销限额这一项，就是你一整年下来，这款产品最多给你报这么多钱，哪怕你全年符合条件的花费算下来应该报的钱比限额高，也只能按限额给你报。举个简单的小例子，你今年已经报了7000块，产品年度限额是10000块，这次算出来应该报4000块，那你这次只能拿到剩下的3000块，剩下的1000块就得自己出了。

还有一种特殊情况，如果你已经走基本医保报销过一部分，那公式还要微调，实际报销额度=（基本医保报销后剩下的符合规定的费用-免赔额）×报销比例，最后再和年度剩余限额比，取低的就对了。很多人买门诊医疗险就是为了补基本医保报完剩下的部分，这种算法就是专门给这种情况准备的，你别套错公式。

二. 实际报销案例分析

26岁刚工作的小周，月收入四千多，平时感冒发烧就去社区门诊拿药，今年春天他得流感，在社区门诊一共花了820元。他买的门诊医疗保险，免赔额是100元，报销比例是70%，年度最高报销额度是2000元。按照公式算下来，可报销额度就是（820-100）×70%=504元，最后社保报了300多，这款门诊医疗险又报了504，自己只掏了十几块，相当于这次看门诊几乎没花自己的钱。

42岁的吴阿姨，有基础慢性病，每个月都要去医院门诊开降压、降糖药，今年一年算下来，门诊总药费花了3800元，社保报销之后，自付部分是2200元。她买的门诊医疗险免赔额是200元，报销比例60%，年度最高报销额度是1500元。算下来可报销额度是（2200-200）×60%=1200元，这个额度没超过年度最高限额，所以最后实际报了1200元，相当于每个月省了100块药钱，给阿姨减轻了不少负担。

再看另一种情况，刚退休的张叔叔，一年里三次因为关节不适去门诊做理疗，每次花费都在800元，社保报完之后，自付总共是1400元。张叔叔买的这款门诊医疗险，每次门诊有100元免赔，报销比例是65%，年度最高额度是2000元。那每次的可报销额度就是（每次自付费用-100）×65%，三次加起来总可报销额度是（450-100）×65% + （480-100）×65% + （470-100）×65%= 676元，这个额度也没超过年度最高线，最后就按这个数报了。

还有一种情况要留意，就是累计花费超过年度最高报销额度。比如刚参加工作的小郑，今年体质不好，半年内跑了十多次门诊，社保报完自付累计有4000元，他买的门诊医疗险年度最高报销额度是2000元，免赔额100元，报销比例70%。算下来可报销额度是（4000-100）×70%=2730元，但因为超过了年度最高额度2000元，所以最后只能报2000元，剩下的730元要自己承担。

从这些案例能看出来，门诊医疗险的报销额度都是按着条款规则实打实计算的，不是花多少报多少，你要搞清楚自己买的产品有没有单次免赔、年度免赔，报销比例多少，最高限额多少，算下来就能提前知道自己能报多少钱，不会到报销的时候心里没底。

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三. 购买前必看的注意事项

先给你说第一个，一定要看清免赔额设置。很多朋友买的时候只盯着报销比例看，忽略免赔额，等到报销的时候才发现差一大截。比如你这次门诊花了180块，免赔额是200块，那这一分钱都报不了；要是花了300块，免赔额200块，那只有超出的100块能按比例报，可不是300块直接乘比例哦。不同产品免赔额不一样，有每次门诊都设免赔的，也有一年累计免赔的，一定要对着条款看明白，别稀里糊涂买错。

再来说第二个，要分清零免赔产品的限制。不少朋友一看到零免赔就心动，觉得特别划算，其实零免赔的产品大多有隐形限制。比如有的只报住院前后的门诊，不报日常感冒发烧的普通门诊；有的虽然零免赔，但报销比例比有免赔的低十个百分点左右；还有的会把年度总报销额度压得比较低，比如一年只能报两千，真遇上需要多次门诊的情况，额度不够用。所以别盲目冲零免赔，要结合自己的需求算，比如你平时很少去门诊，一年也就去一两次，那选个免赔额稍高、比例更高的反而更实用。

第三个，要看清报销范围。门诊医保也分两种，一种只报销社保范围内的用药和项目，另一种可以报销社保外的自费药、进口项目。要是你平时去门诊常开进口药，或者需要做一些社保不报的检查项目，那就得选带社保外报销的；要是你一般只开基础药，只用社保内项目，选只报社保内的就行，价格还能低一些。别买完才发现，自己常要用的自费药不在报销范围内，白花钱买了没用的保障。

第四个，要留意单次门诊报销限额。很多产品只说了一年总报销额度，没特意说单次限额，其实不少都藏在条款里。比如一年总额度是八千，单次只能报一千，要是你一次门诊就花了三千，那超过一千的部分只能自己掏。尤其是年纪大的朋友，常得一些慢性病，一次门诊开药、检查下来花的不少，买的时候一定要看看单次限额够不够，别被总额度误导了。

第五个，要注意健康告知要求。买门诊医保也要做健康告知，别想着隐瞒病史，要是你隐瞒了既往症，之后因为对应疾病去看门诊，保险公司会拒绝报销，还可能不退保费。比如你之前就查出来有高血压，买的时候没说，之后因为高血压去门诊拿药，肯定报不了。如实填写就好，一般普通的小病，比如偶尔感冒、已经痊愈的肺炎，都不会影响承保，不用太担心。

四. 不同人群的购买建议

刚毕业参加工作的年轻人，大多收入不高，还经常加班熬夜跑医院，平时小感冒、肠胃不舒服都要去门诊拿药，经济压力不算小。建议选报销额度不用太高、免赔额低、价格便宜的门诊医疗险，把每年保费预算控制在两三百以内就可以，优先选能报销普通门诊挂号费、药费、常规检查费的产品，不用追求过高的封顶额度，匹配日常小毛病的就医需求就好。

经常跑客户、需要长期出差的上班族，平时作息不规律，容易突发肩颈疼痛、过敏这类小问题，也会因为赶行程没时间住院，大多选择门诊治疗。建议选额度覆盖年度常用门诊花费的产品，如果单位已经有补充医保，你可以选免赔额和补充医保起付线衔接的产品，把补充医保报不了的部分补上，年度报销额度选三五万左右就够用，保费不会太高，还能补上单位医保没覆盖到的缺口。

已经退休的中老年群体，大多有基础医保，平时需要长期去门诊开降压药、降糖药，复查各项指标，门诊花费是常年持续的。建议优先选包含门诊慢性病用药报销、免赔额低的产品，年度报销额度可以选两万到四万，重点关注报销比例，尽量选报销比例高的产品，能减轻长期吃药的固定支出。如果你的健康状况还能通过核保，直接选符合自身用药范围的就行，如果已经有不少慢性病，选健康告知宽松的产品，别因为追求高额度勉强买不符合健康要求的产品，最后反而报不了。

正在上学的学生群体，大多有学校统一买的医保，平时在学校校医院看门诊花费不高，如果去校外医院看门诊，很多校医报销比例比较低。建议给孩子补充一份门诊医疗险，年度额度选一万到两万就够，价格一年只需要一百多，重点关注能不能报销校外门诊的花费，覆盖孩子感冒发烧、外伤处理这类常见门诊支出就行，不用买过高额度的产品，浪费保费。

自由职业者，没有单位补充医保，只有自己交的基础医保，基础医保门诊报销比例不算高，要是平时身体不算太好，经常看门诊，建议选免赔额低于一万、年度报销额度在五万以内的产品，把保费预算控制在每年五百以内，优先选不限社保目录内用药的产品，要是你想用进口药或者自费药，也能报一部分，减轻自己的就医负担，如果你的身体比较好，一年很少看门诊，选免赔额稍高一点、价格更低的产品就行，把预算省出来搭配其他保障。

结语

总结一下，门诊医疗保险报销额度就是按咱们刚才说的公式算的，记住免赔额、报销比例、封顶线这几个关键点，就能自己算明白能报多少钱啦。不管你是刚工作的年轻人，还是上了年纪的长辈，不管手里预算多少，都能挑到适合自己的门诊医疗险，买之前先算明白自身需要的额度，再核对条款细节，就能选到贴合自己需求的保障，应对日常门诊开销也更踏实。

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