门诊医疗保险报销范围有哪些药品

引言

你是不是每次去门诊拿完药，对着缴费单想半天，到底哪些药能走门诊医疗保险报销呀？咱们今天就来聊聊这个大家都关心的问题，帮你把疑问都理清楚。

一. 常见药品报销范围

哎，你平时去门诊开药，是不是总搞不清哪些能报？我直接跟你说清楚哈。

咱们先聊日常感冒发烧用的药，像你去社区门诊开的感冒药、退烧药、肠胃消炎药，还有降压降糖这些日常吃的慢性病常用药，大部分都在报销范围内。比如你换季受凉得感冒，去门诊开冲剂、口服药片，只要是医保目录里列出来的品种，走门诊医保都能按比例报，不用自己全掏腰包。

再说个大家常接触的，外用药品。比如你运动扭脚开的活血止痛药膏、贴剂，过敏起疹开的外用软膏，还有治轻微皮肤病的外用药，只要在国家医保目录里，都属于报销范围。夏天被蚊虫咬得厉害，或者手上起湿疹，去门诊开的常用外用药，基本都能沾报销的光。

接下来是慢性病维持用的口服药。比如有不少中老年朋友，平时需要长期吃控制血脂、血压、关节痛的药，这些只要是纳入医保目录的普通品种，都在门诊医保报销范围内。比如张阿姨患高血压五六年，每个月都去社区门诊开常用的降压药，每次开的药都符合报销要求，每个月能省下几十块药钱，长期下来也是不小的节省。

还有常见的补益类药品，不是所有都不能报哦，只有纳入医保目录的补益类药能报，比如常见的补铁、补钙的医保目录内品种，还有调理气血的合规中成药，都可以报销。不过那种包装花哨的保健类滋补品，不在报销范围里，这点你要记好。

最后要提，普通的中成药，只要是医保目录收录的，治疗常见病的，都在报销范围内。比如调理肠胃、治咳嗽的常用中成药，基本都能报。你去门诊开药的时候，可以直接问开单的医生，这个药在不在门诊医保报销范围内，医生都会直接告诉你，别不好意思问，能省一点是一点呀。

二. 特殊药品报销条件

要走特殊药品报销，得先满足门诊备案要求，你得先在参保地的医保经办机构或者指定的医疗机构做特殊病种备案，拿到备案凭证之后，用到对应病种的特殊药品才能申请报销。

你得先确认你用的特殊药品，在你参保地公布的门诊特殊药品目录范围内，不在目录里的药品，一般没法走门诊医疗保险报销。目录每年都会更新，你买保险或者用药前可以查一下当地最新的目录信息，别记错了范围。

大部分门诊医疗险要求特殊药品必须是定点医疗机构的执业医师开具的处方，而且处方得符合药品的适应症用量要求。比如你得了需要长期用靶向药的慢性病，处方得由对应科室的专科医师开具，不能是非定点机构的大夫开处方，否则报销申请通不过。

部分门诊医疗险要求用药必须经过事前审核，你得把相关的检查报告、诊断证明提交给保险承保方或者医保经办部门审核，确认用药符合适应症和报销要求之后，后续用药才能报销。比如说王阿姨之前要使用一款针对呼吸系统疾病的特殊进口药，提前把肺CT报告、病理诊断结果提交上去审核，审核通过之后，连续拿药都能走报销，省了每次开药都要核对的麻烦。

还有一点，特殊药品一般限定在定点医疗机构或者定点零售药店拿药才能报销，如果自己私自从非定点渠道购药，哪怕药品在目录里也没法报销。比如刚工作的小林，图便宜从非定点的网上渠道买了一款特殊慢性病用药，结果申请报销的时候，因为购药渠道不符合要求被拒了，白白浪费了一笔钱。如果你要申请特殊药品报销，一定要在购药前确认购药渠道符合要求，别因为这点小细节影响报销。

三. 药品报销额度与比例

普通门诊统筹内的药品，报销额度和比例会跟着你就诊的医院等级走，社区医院报销比例会更高，二级医院次之，三级医院会低一些，不同地区略有差异，但整体不会差太多。比如你去社区医院开统筹内的常用降压药，总费用一百块，自己掏的钱会比去大医院少不少，这也是鼓励大家小病去社区的引导方向。

在职职工和退休人员的报销比例不一样，一般退休人员的报销比例会比在职职工高一些，每年的累计报销额度也有不同的设定。比如在职职工每年门诊报销有对应的额度上限，退休人员的额度上限会稍高一些，对年纪大、常需要开药的退休朋友更友好。

如果你开的药品是在统筹目录外的，这部分费用一般都需要自己全额承担，不走门诊医保报销。比如一些保健类的药品，还有特殊用途的美容类相关药品，都不在报销范围内，不管额度够不够，都没法报销。

如果是符合要求的门诊特殊慢性病用药，报销比例会比普通门诊药品更高，年度报销额度也会比普通门诊高不少。比如患糖尿病需要长期开降糖特效药，走门诊慢特病认定之后，报销的钱会比普通门诊多很多，能减轻长期用药的经济压力。

给大家举个实际例子，张阿姨今年62岁，退休之后一直有高血压，需要长期吃降压药，每个月都要去社区卫生服务中心开四次药，每次开的降压药都在统筹目录内，每个月药费大概三百块。张阿姨是退休人员，社区医院报销比例符合当地政策，每个月自己只需要掏不到八十块，一年下来自己付的药费不到一千块，要是没有报销，一年要三千多块支出，对每个月只有几千养老金的张阿姨来说，省下的钱能覆盖不少其他生活开支。要是你长期需要用药，可以优先选开通了门诊统筹报销的定点医疗机构开药，能多省不少钱；如果是需要长期用高价药的慢性病，可以主动去申请门诊慢特病认定，能提高你的报销比例和额度，不要忘了主动申请这项福利。如果你身体状况稳定，只是开常用药，优先去社区定点医院开，比例更高，能帮你省下不少钱。

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四. 实用购买建议

刚参加工作、手头预算不多的年轻人，先优先搭配基础职工医保加一份门诊医疗险就行，每个月缴费不多，就能覆盖日常门诊拿药的需求，不用硬着头皮买保障内容重复、价格偏高的产品，先把基础保障铺好，等后续收入增加再调整就行。

中老年群体本身容易有慢性病，需要长期拿药，买之前先问清楚，能不能报销常用的慢性病药物，比如降压、控糖类常用药，有没有纳入报销范围，再看有没有开药量的限制，会不会要求每次开药量不能超过一周，会不会影响长期拿药报销，挑对符合自己用药需求的就好。

本身已经有一些基础健康问题的朋友，买之前别隐瞒健康告知，也不用怕，很多门诊医疗险对常见基础疾病投保要求比较宽松，你如实说清楚自己的健康情况就行，避免后面理赔的时候因为信息不对出麻烦，选对健康告知符合你情况的产品，不要硬买不符合条件的。

经常需要开进口药、自费靶向药的朋友，买之前一定要确认，这类特殊药品是不是在你选的门诊医疗险报销范围内，部分产品可以报销一定比例的门诊自费特药，你要看清楚报销的额度和比例，选对应能覆盖你用药需求的就行，别买了之后才发现想用的药报不了。

给家里孩子买的话，优先选能报销儿科常用药、退烧、止咳、调理肠胃这类儿童常用药的产品，很多小朋友换季容易感冒发烧，经常去门诊拿药，选报销范围包含这类常用药，报销门槛不高的产品，实用性会更强。还有一点，不管你是什么情况，都先把城乡居民医保或者职工医保这类基础医保先交上，基础医保本身已经覆盖了大部分基础门诊用药，在此基础上再加门诊医疗险做补充，保障会更全，也不会花冤枉钱。

五. 注意事项与案例分享

第一，购药一定要去定点医疗机构或者定点药店，不在定点机构买的药品基本没法报销，别白跑一趟。你要是不确定自己家附近哪些是定点，可以打开社保查询平台，搜一搜就能找到，非常方便。

第二，报销范围内的药品，也要符合适应症要求才行，不是说名单里有这个药，不管你得啥病都能报。举个例子，清单里有治高血压的药，你因为感冒去开，肯定不给报。拿药之前记得跟医生说你走门诊医保报销，请医生尽量开符合报销要求的药品，别开完了才发现报不了，白花钱。

第三，别用自己的医保给别人开报销范围内的药品，这种操作不符合规定，查到之后会影响你自己用医保，还可能没法享受后续报销待遇，千万别图这点小便宜吃大亏。

第四，很多人会忘记门诊报销有起付线，不同地区起付线不一样，你得提前心里有数，不然算报销的时候会觉得不对。一年内累计开药费用没达到起付线的部分，得自己全额掏钱，超过起付线的部分才会按比例报销。

张阿姨今年52岁，平时有糖尿病，每个月都要开控血糖的药，她收入不高，一直担心长期吃药的费用负担太重。之前她听小区邻居说有门诊医保，就想着给自己配置一份补充门诊医疗保险。一开始她不懂规则，随便在家附近一个非定点药房买了三个月的药，结果拿着小票去申请报销，工作人员告诉她不能报，张阿姨心疼了好几百块钱。

后来张阿姨照着建议做了，先查了家附近的定点社区医院，每次去开药都提前跟医生说自己走门诊医保报销，请医生开在报销范围内的降糖药，控血糖的常用降糖药刚好在报销范围内，符合她的病症要求。张阿姨配置的这份门诊医保，加上基本医保的报销，自己每年只需要掏几百块，比之前全自付省了两千多块，大大减轻了她长期吃药的负担。

如果你是刚退休、需要长期吃慢性病药品的中老年人，预算不多，可以选择缴费不高的门诊医疗险，重点覆盖常用慢性病药品的报销，刚好匹配你的需求，每个月花一点钱，就能缓解长期购药的压力。如果你是年轻人，平时偶尔感冒发烧去门诊开药，预算充足一点，可以选择报销范围更广一些的，覆盖一些常用感冒药物还有外用药品，平时去门诊拿药也能少掏钱。如果你本身健康条件不好，需要用一些价格偏高的特殊药品，买之前一定要问清楚这些药品在不在报销范围内，确认符合要求再入手，别买了之后才发现想用的药报不了。

结语

总的来说，普通门诊常用的甲类药品大多都在门诊医保报销范围内，适合日常感冒头疼开药报销；乙类药品需要你自己先付一小部分费用，剩下的再走报销，能覆盖不少需要特定药效的用药需求。如果你要用到特殊定制类或者临床急需的特殊药品，提前准备好疾病诊断证明、处方单据这些材料，就能按规则申请报销了。不同人群买门诊医疗险的时候跟着自己的需求选就好：刚工作的年轻人预算有限，可以先选带基础常用药报销、价格不高的版本，满足日常开药需求就行；中老年有慢性病需要长期拿药，优先挑覆盖慢性病常用药、报销比例高的产品；要是健康条件一般，挑健康告知宽松、能报销不少专科用药的产品就行。拿之前找我咨询的张阿姨来说，她有高血压需要常年吃降压药，之前选的门诊医疗险不报销这类长期用药，每个月药钱都要花两三百，后来她换了覆盖慢性病常用药的门诊医疗险，现在每个月自己只需要花几十块，大大减轻了日常用药的负担。最后提醒你一句，买之前一定要核对清楚产品覆盖的药品范围，看好报销的比例和额度，选适合自己的才能真正帮你减轻门诊用药的开销。

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