门诊医疗保险金额怎么算出来的呢

引言

是不是去完门诊拿完发票，看着结算单上医保报完的数，总忍不住好奇：这笔钱到底是怎么算出来的呀？想弄明白这笔账怎么算吗？今天我们就来聊聊这个问题，帮你把来龙去脉理清楚。

一. 保费计算的逻辑

我先给你说清楚，门诊医疗保险的保费，不是随便乱定的，都是有一套明确的计算逻辑，你搞懂之后，就不会觉得保费定价摸不着头脑了。

首先，保费会先算基础风险成本，简单说就是保险公司会统计，过去一段时间里，买了这类保险的人平均一年看门诊花了多少钱，大概有多少人会申请理赔，把这些平均下来，就是最基础的风险成本，这部分是保费的大头。比如大部分人每年看门诊三五次，有的人一年十几次，把所有人的理赔金额加起来平摊，得出来的数就是基础风险的底。

然后，会加上保险公司的运营成本，你想啊，保险公司要做产品开发、要接客服咨询、要处理理赔申请、还要给销售渠道留合理的费用，这些成本都会平摊到每一份保费里，这部分占比不会太高，但也是必不可少的一部分。

接下来，会根据每个人的具体情况做调整，不是所有人买同一种门诊医疗险，保费都一模一样，基础算出来之后，会结合你填的个人信息做浮动调整，年龄、职业、健康情况不同，调整的幅度也不一样，最后算出来的就是你要交的保费。

你别觉得这个计算过程很复杂，其实对于我们买保险的人来说，不用自己算，现在买的时候填完信息，系统会直接算出最终保费，我们只要知道这个钱是怎么来的就行，选的时候，不用只盯着价格低，要对应着看保障范围合不合自己的需求。

二. 影响保费的因素

第一个影响因素就是参保人的年龄啦。不同年纪的人，去门诊看病的频率差很多，二十多岁的年轻人身体硬朗，一年到头可能只去一两次门诊拿个感冒药，五六十岁的中老年人，经常有高血压、关节炎这类小毛病需要开药调理，跑门诊的次数明显更多，所以保费会随着年龄上涨而提高。你要是给父母买，别惊讶保费比你自己买贵，这都是对应风险来算的。

第二个影响因素是保障范围。你选的门诊医疗险，要是只保公立医院普通部，保费就便宜；要是加上公立医院特需部、国际部，甚至能覆盖部分私立医疗机构，保费自然会往上走。还有，要不要包含社保外用药、自费检查项目？只保社保内费用的，保费低，但是很多进口药、高端检查报不了；能保社保外费用的，保费高一点，但是真需要用的时候能帮你省不少钱。

第三个影响因素是你的投保时的健康状况。投保前已经有高血压、糖尿病这类慢性疾病，保险公司算保费的时候，要么会加费，要么会把你已经得的病相关的门诊费用排除在外，要是你身体特别好，没什么既往症，就能按标准保费投保。别想着隐瞒病史哦，最后理赔的时候查出来，保险公司会拒赔，钱就白花了。

第四个影响因素是你选的赔付比例和保额。你选80%赔付比例和选100%赔付比例，保费不一样，赔付比例越高，保费越贵。保额也一样，一年保额只有几千块的，保费很便宜，一年保额能到几万块的，保费肯定更高。毕竟保险公司承担的责任不一样，钱当然要跟着责任变。

第五个影响因素是有没有社保。有社保的人去看病，本身社保已经报销一部分了，门诊医疗险需要承担的剩余费用更少，所以有社保买的时候保费会便宜一些，没有社保的话，所有费用都需要门诊医疗险来按比例报，保费就会比有社保的版本贵一点。

三. 实际案例分析

28岁的小周在互联网公司做行政，平时身体小毛病不少，换季总闹扁桃体发炎，还得经常跑社区门诊拿药，他挑了一份普通门诊医疗险，我们来算他的保费和赔付金额。

先算保费，小周年龄28岁，身体健康，没有既往症，选的门诊免赔额100元，年度赔付限额1万元，对应一年保费也就三百多块。要是换成50岁有轻度高血压的张阿姨，选同样的免赔额和限额，保费会涨到七百多，这就是年龄和健康状况影响保费的结果。

再看小周第一次门诊的赔付金额，他春天犯了扁桃体炎，去社区门诊看完，总花费一共380元，都在医保范围内，按照他买的产品规则，扣除100元免赔额之后，剩下的280元按80%比例报销，最终赔了224元，自己只掏了156元。

后来小周夏天吃坏肚子，又去门诊输液，这次总花费是1200元，其中有150元是医保外的自费项目，他买的这款保险只报医保范围内费用，那计算的时候，先从医保范围内的1050元里扣掉100元免赔额，剩下的950元按80%报，最终赔了760元，加上自费的150元，自己一共花了390元，比全掏腰包省了不少。

再换一个不同免赔额的情况，要是小周当初选的是0免赔额，还是同样的赔付比例和年度限额，那一年保费就会涨到五百多。要是他选500元免赔额，保费会降到两百出头，适合只是想应对大额门诊支出的人。像小周这种一年跑三四次门诊的，选100元免赔额就刚好，保费不算高，平时门诊也能用上，不会出现交了钱用不上的情况，也不会因为免赔额太高没法报销。

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四. 购买时的注意事项

一定要仔细看免赔额条款，别看完保障内容就直接签字。很多门诊医疗险都有免赔额，也就是说只有花费超过免赔额的部分才会按比例赔付，如果没看清这一点，理赔的时候很容易觉得“怎么报这么少”，和预期落差太大。比如你花了三百块门诊费，免赔额是两百，那只有一百块进入赔付计算，最后能拿到手的钱肯定比你预想的少，提前搞清楚免赔额，心里才能有数。

要看清除赔付比例和赔付限额。门诊医疗险不是所有花费都按同一个比例赔，也不是花多少报多少，一般社保内用药和自费药的赔付比例不一样，社保外的项目赔付比例通常更低。另外还有单次门诊赔付限额和年度赔付限额，比如单次最多报两千，一年最多报两万，超过限额的部分就得自己掏钱，买之前一定要把这两个数字搞明白，别等出险了才发现超了限额报不了。

要如实填写健康告知，别隐瞒自己的既往病史。很多人觉得门诊是小毛病，不用提之前生病的事，这其实是大错。如果你的既往症属于免责范围，或者你刻意隐瞒不符合健康要求的病史，保险公司后续可以拒绝理赔，连已交的保费都可能不会全额退给你。比如你之前就有慢性胃病，长期需要门诊拿药，买的时候没说，后续你因为胃病去门诊，申请理赔的时候保险公司查到你之前的就诊记录，肯定会拒赔，白花了保费还得不到保障，太亏了。

要看清除外责任条款，很多小项目都不在保障范围内。比如美容整形项目、体检、正畸、孕前检查这些，大多普通门诊医疗险都不赔，还有一些因为本身就有的旧病产生的门诊费用，也不在保障范围内，把除外责任一条一条过一遍，能避免之后理赔产生纠纷。

要结合自己已经有的保障选，别重复买。如果你已经有职工医保或者居民医保，本身就包含门诊报销保障，买商业门诊医疗险的时候，就可以选能补充医保缺口的产品，重点覆盖医保报不了的自费部分就行，不用买多份责任重复的产品，多花了保费，也不能重复理赔，完全没必要。

五. 如何选择适合自己的保险

刚参加工作的年轻人，手里积蓄不算多，日常挤地铁赶公交，偶尔会因为赶项目熬夜加班，难免得个小感冒、闹个肠胃炎跑门诊，建议优先选免赔额低、保障责任覆盖普通门诊的产品，预算控制在每月几十块就够，不用硬追求高保额，先把基础门诊保障兜住就好。这个阶段主要是积累资金，别在保险上占太多可支配收入，给自己添负担。

上有老下有小的中年家庭支柱，本身日常应酬多，饮食作息不规律，除了自己要看门诊，老人孩子也经常需要门诊拿药检查，建议分人群搭配。给成年人选，可以搭配免赔额稍高，但每次赔付限额足够覆盖常规检查、特需门诊挂号费用的产品；给孩子选，要选覆盖儿科门诊、常见呼吸道消化道疾病门诊报销的产品；给老人选，优先选对既往症限制宽松，能报销常用慢性病门诊药物的产品，总预算可以放在每月两三百元，根据家里实际就诊需求调整就行。

退休后的老年朋友，大多有基础医保，平时主要是高血压、糖尿病这类慢性病需要定期门诊拿药，建议选专门覆盖慢性病门诊报销、投保年龄符合要求的产品，不用买太贵的，重点看能不能报销医保外的自费门诊药物，预算放在每月一百元左右就足够，别盲目买太多重复保障，浪费保费。

身体已经有些小异常，比如有甲状腺结节、慢性胃炎这种常见问题的朋友，买的时候别隐瞒健康情况，优先选健康告知宽松，不问轻症门诊病史的产品，避免后续理赔出问题。如果买不了普通门诊医疗，可以试试允许部分异常体投保的产品，先拿到保障比追求完美保障重要。

要是平时经常去医院看门诊，对就诊环境有要求，比如想挂专家号去特需门诊，那可以选保额稍高，能覆盖特需门诊报销的产品，适当提高一点预算也没问题，如果只是偶尔看普通社区门诊，选基础款就够用。最后记得一定要结合自己的真实就诊需求选，别人觉得好的不一定适合你，先算清楚自己每年大概花多少门诊费用，再对应选合适赔付比例和免赔额的产品就行。

结语

看完这些内容，你肯定清楚门诊医疗保险金额怎么算了吧？简单来说，保费就是结合你自身情况、保障需求定出来的，弄明白影响金额的因素，再对照自己的情况核对，就能心里有数。买之前别光盯着总金额高低，得对应自己的实际情况选：年轻上班族日常挤地铁赶工，偶尔感冒头疼看门诊，选低免赔、报销范围涵盖常用药的就够用，保费也不贵；要是年龄大些、平时需要常去门诊开慢病药，就把报销比例选高点，预算够的话可以适当提高保额；身体已经有些小问题的，优先选对健康要求宽松的，别一味追求低价，不然赔不了才吃亏。只要按着自己的需求选，就能选到保费合适、保障实在的门诊医疗保险。

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