学平险儿童报销比例 儿童补牙学平险报销

引言

各位家长，家里娃日常跑跑跳跳难免磕着碰着，不少人都给娃买了学平险，碰到补牙这类常见的牙科治疗，你是不是也摸不准到底能不能报？报销比例到底是多少？今天咱们就把这些问题说清楚。

一. 门诊看病报销比例知多少

我先给大家说个真事儿，去年邻居家8岁的男孩浩浩，下课的时候和同学追着玩，不小心摔了一跤磕破膝盖，还缝了四针，加上换药、打破伤风，前前后后花了快一千八。浩浩妈妈买了学平险，提交资料之后很快就拿到了报销，算下来除去免赔额，报销比例是百分之七十，最后报了一千出头，自己只掏了几百块。

不同的学平险，门诊报销比例不一样，同一个学平险，社保内和社保外的报销比例也不一样。一般来说，经过社保结算之后，社保范围内的门诊费用，扣除免赔额之后，报销比例大多在百分之六十到八十之间，没有经过社保结算的，通常会比结算后的比例低十个到二十个百分点。

不少家长会忽略免赔额这一项，其实免赔额就是需要咱们自己掏钱的部分，学平险的门诊免赔额一般从几十块到一百块不等。举个例子，如果免赔额是一百块，报销比例是百分之七十，孩子门诊花了五百块，那可报销的部分就是（五百减一百）乘以百分之七十，也就是二百八十块，咱们自己承担二百二十块就可以了。

如果孩子平时经常因为感冒发烧、小磕碰去门诊，选的时候可以优先挑免赔额更低、社保内报销比例更高的产品。如果孩子平时身体不错，很少去门诊，不用执着于超高的门诊报销比例，把额度留给更需要的住院或者意外责任就行。

我给不同情况的家长直接说选法，孩子已经参加了当地的少儿医保，再买学平险的时候，优先选经过社保结算后报销比例更高的，能拿到更多赔付。预算有限的话，可以接受稍微高一点的免赔额，换更高的报销比例。家里孩子平时好动，经常有小磕小碰跑门诊的，别选那种门诊报销比例低于百分之五十的，不然报不了多少钱，起不到分担开销的作用。

图片来源：unsplash

二. 补牙费用能否享受报销

很多家长都疑惑，孩子补牙学平险到底给不给报？其实这个问题没有统一答案，得看孩子补牙的原因，还有你买的学平险具体条款，咱们一个个说清楚。

首先，如果孩子是因为龋齿、意外磕碰导致牙齿受损，需要补牙治疗，这种情况大部分学平险是可以报销的。我邻居家的壮壮今年8岁，平时爱吃糖又不爱刷牙，上门牙长了龋齿，疼得连饭都吃不下。去医院检查之后，医生说必须做补牙治疗，前前后后一共花了八百多块钱。壮壮妈妈之前给孩子买过学平险，整理好发票、诊断证明之后提交理赔申请，最后按照比例报销了五百多块，减轻了不少负担。壮壮妈妈说，本来没抱太大希望，没想到能报这么多，当时就觉得这笔保费花得值。

那什么情况不给报呢？如果孩子是做牙齿美容类项目，比如为了牙齿整齐做正畸、给牙齿做美白，或者是因为牙齿本身发育不好做美容性修复，这种情况大部分学平险都是免责的，不给报销。比如朋友家的小姑娘，门牙长得歪歪扭扭，家长想给做牙齿矫正，前前后后费用几万，去找学平险报销，结果被告知正畸属于美容项目，不在保障范围内，一分钱都报不了。

还有一种特殊情况，就是孩子意外摔倒磕掉了牙齿，需要做种植牙或者镶牙，这种情况能不能报？得看条款，有些学平险把牙齿修复也算意外治疗，可以报销基础的修复费用，有些会把种植牙这类项目除外。所以家长拿到学平险保单之后，一定要重点看免责条款这部分，别等到理赔的时候才发现自己没弄清楚。

给大家几个实际可操作的建议。第一，带孩子补牙之前，可以先联系投保的保险公司，提前问清楚这种情况能不能报，需要准备哪些材料；第二，一定要保留好所有的材料，包括挂号单、诊断证明、缴费发票，哪怕是几十块钱的缴费小票都别丢，理赔的时候这些都是必要材料；第三，如果因为材料不全被拒赔，可以和保险公司沟通，看看能不能补材料重新申请，别直接就放弃了。

总的来说，只要是治疗性质的补牙，符合条款要求，学平险都是可以按比例报销的，只有美容类项目一般不报，提前搞清楚条款，准备好材料，理赔的时候就不会出问题。

三. 经济条件不同怎么选方案

要是你家月收入较高，预算比较宽松，可以在基础学平险之外，补充搭配一份扩展了牙科责任的附加意外医疗，把门诊意外的保额提上去。像之前有个邻居家孩子，刚上小学爱跑爱闹，踢球的时候把门牙撞断了，做根管治疗加烤瓷牙冠一共花了八千多，基础学平险只给报了一千多，剩下七千多都得自己掏。如果提前加了扩展牙科责任的附加意外医疗，剩下的部分还能再报七成左右，一下子就能减轻不少负担。这种配置适合对孩子口腔保障要求高，平时也担心孩子出意外碰伤牙齿的家庭，多花的钱不多，但能把保障补得很扎实。

如果是中等收入家庭，预算不算特别宽松，就选自带意外门诊责任额度在五千到一万之间，明确标注包含意外补牙治疗的基础款就行，不用额外加太多附加责任。我身边有个朋友，给孩子选的时候特意挑了意外医疗一万额度、包含意外牙科治疗的款，一年才花一百多块钱。后来孩子吃硬东西硌坏了恒牙，补了树脂花了一千二，社保报完之后学平险报了七成，自己只掏了不到两百块，这个投入和保障就刚好匹配，既不会多花冤枉钱，该有的保障也都有。

要是你家预算比较紧张，只想先给孩子搭基础保障，那就选入门款学平险就行，不用强求额外的牙科扩展责任。入门款一般几十块钱就能买，大多也包含基础的意外牙科治疗责任，只要是意外导致的补牙，都能按照基础比例报销。我同事家条件一般，两个孩子都上学，给两个孩子都买了八十块钱的入门款，去年老大骑车摔破了门牙，补牙花了六百多，学平险报了四百多，这个额度对于基础的意外补牙治疗完全够用，几十块钱就能覆盖风险，完全符合预算紧张家庭的需求。

如果孩子本身牙齿就不好，经常需要补牙治疗，不管家庭预算多少，都优先挑条款里明确写明“意外导致的牙科治疗纳入报销范围”，没有把补牙列为免责的产品。别光听销售说能报牙科就买，一定要翻免责条款，要是写了“非意外牙科治疗不予报销”，那蛀牙补牙这种就报不了，买了也没用。预算够就加额度，预算不够就挑基础款里明确包含意外补牙的，别选错。

另外不管你家经济条件怎么样，都要记得先买好学平险，再看要不要补商业医疗险。学平险本身就是针对学生的低价普惠保障，保费便宜核保宽松，哪怕孩子有小的健康异常也能买，是给孩子做在校保障的基础，不管预算多少，这一份都得先安排上，再根据自己的余钱调整保障额度和范围就可以。

四. 理赔时这些细节要注意

第一个要留意的就是报案时间，不少家长带孩子看完牙、处理完治疗就把报销的事儿忘在脑后，过了大半年才想起找保险公司申请，结果因为超过了条款约定的报案期限，理赔流程走得格外麻烦，甚至有的还会影响最终的理赔款到账。我身边就有这样的例子，楼下张阿姨家孩子上半年摔断了门牙补完牙，张阿姨忙着帮孩子调养、跟进学校的课程，整整拖了五个月才找保险公司报案，最后虽然拿到了理赔款，但是来回补材料跑了三趟，折腾了快两个月才办妥，所以最好是治疗结束，拿到所有材料后三天内就报案，别拖。

第二点要盯好就医的医院资质，很多家长图方便，就带孩子去家附近的私人牙科诊所补牙，回头申请理赔才发现，学平险大多要求去二级及以上的公立医院治疗才给报，私人诊所不在保障范围内，最后只能自己掏钱。就说之前晓华那次报销，晓华妈妈一开始找的是家附近名气不小的私人牙科，后来特意问了保险公司，才转到区里的公立医院口腔科，最后才顺利拿到了理赔款，如果没转院，那三百多的治疗费就得全自己出。

第三点，所有的医疗材料一定要保存好，不管是发票、诊断证明还是治疗费用明细，哪怕是缴费的小票都别随便扔，最好治疗结束就整理好，原件放一个文件袋，再复印一份分开存。我家对门老李就吃过这个亏，去年他家孩子踢球磕坏了牙齿，补完牙之后随手把发票放在孩子书包里，孩子拿书包当球踢，把发票蹭得破破烂烂，字都看不清了，最后老李跑了三趟医院才重新补开了缴费证明，前前后后耽误了整整一个月才拿到理赔款，要是一开始就把材料收好，哪用遭这份罪。

第四点，要分清楚哪些是报销范围内的项目，补牙的时候不少医生会推荐不同的材料，有进口的也有国产的，学平险一般只报销社保范围内的材料费用，如果选了进口的自费材料，这部分钱是不给报的。之前有个家长，孩子补一颗门牙，选了几千块的进口全瓷贴面，最后申请理赔只报了几百块的基础治疗费，剩下的全得自己掏，就是因为选了自费的项目，所以选材料的时候先问问医生，哪些在社保报销范围内，再结合自身情况选，别花了冤枉钱。

最后一点，申请理赔的时候信息要填对，孩子的身份证号、就诊时间、就诊医院这些信息别填错，要是走线上申请，上传材料的时候要保证图片清晰，所有字都能看清，别拍一半糊一半，不然保险公司还要打回来让你重新传，耽误理赔时间。如果是找学校统一代办的理赔，也记得跟跟进的老师核对一遍你的材料和信息，别漏交了东西白等。

结语

总结一下，咱们开头问的两个问题都给大家说清楚了：学平险的儿童报销比例得看具体条款，不同项目比例不一样，一般意外门诊的报销比例在合理范围内，会按合同约定比例赔付；而儿童补牙能不能走学平险报销，要看补牙是不是意外导致的治疗需求，如果是治疗性质的补牙，符合条款要求就能按比例报销，像美容类的美牙项目一般不赔。最后再提醒下大家，买之前看清条款，留好理赔单据，根据自家预算选就行，这样孩子有保障，咱们也省心。

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