退休职工补充医疗保险报销比例

引言

退休之后最怕身体出问题，看病吃药的花销本来就不少，基本医保报完剩下的自费部分，还是会给钱包添不少负担吧？你是不是也好奇，退休职工的补充医疗保险，能帮咱们报掉多少剩下的开销？今天咱们就来好好聊聊这件事。

一. 医保结算后自费还有多少

去年冬天，家住北京的王阿姨因为冠心病做了支架植入手术，总共花了12万多。一开始她以为自己有职工基本医保，大部分费用都能报，结果出院结算的时候，基本医保只报了不到7万，自己还要掏5万多。

王阿姨掏的这5万多里，有进口支架的自费部分、医保目录外的靶向辅助药，还有住院期间的护理费、自费床位费，这些都是基本医保不覆盖或者只报一点点的项目。这个时候退休职工补充医疗保险就能派上用场了，它专门管基本医保报完之后剩下的自付费用，不同情况报销比例不一样。

如果是基本医保范围内的自付部分，大部分地区的退休职工补充医疗保险能报六成到八成。比如王阿姨剩下的费用里，有2万是医保范围内需要自己掏的部分，按七成比例算，补充医保就能报1.4万，一下子就把自己要花的钱少了一截。

如果是基本医保范围外的自费费用，不同的补充医疗报销比例差得不少。有的单位统一办理的退休补充医疗，能报四成到六成，个人自行投保的惠民型补充医疗，一般报三成到五成。还是拿王阿姨举例，她剩下的3万医保外自费，按四成比例报，就能再报1.2万，算下来两次报销之后，王阿姨自己只需要掏两万多，比一开始要掏五万多减轻了不少负担。

如果你是单位给办理的退休补充医疗，一般不需要你自己额外操作，出院的时候就能和基本医保一起实时结算，直接按比例抵扣掉要报销的钱。如果你是自己买的个人退休补充医疗，只需要保留好医保结算单、费用发票这些材料，出院之后提交申请就能拿到报销款。我给你个实用建议：你可以翻一下自己的退休保障手册，先搞清楚你的补充医疗具体报销比例，心里提前有数，真住院的时候就不会慌，也能提前规划资金，不会因为突发的医疗支出花掉太多养老积蓄。

二. 过往体检异常能否正常保

大部分退休职工都会多多少少查出点体检异常，比如结节、高血压、血糖偏高这些，别直接就觉得自己肯定买不了，其实大部分这类补充医疗险都不会卡得太死。

我邻居张叔今年68，去年单位组织体检，查出来肺上有个小结节，直径不到6毫米，医生说定期复查就行，他本来想买一份补充医保，怕结节过不了核保，一直不敢下手。后来找对了渠道，选了不需要人工核保，只需要符合基本退休身份就能投的产品，顺利买到了，今年春天他因为咳嗽加重住院，除去基本医保报销的一万八，自己本来还要掏八千多，最后补充医保报了五千多，实打实减轻了负担。

如果你只是查出来常见的老年常见病，比如原发性高血压，只要平时按时吃药，血压能稳定在正常范围，没有并发症，大部分这类补充险都能正常参保，不需要额外提交复查报告，投保时按要求如实填清楚身体情况就可以，不用隐瞒，隐瞒了反而影响后续理赔。

如果你有糖尿病，只要没有出现眼底病变、糖尿病足这类并发症，仅仅是血糖偏高靠药物控制，也有不少符合条件的产品可以选，不用因为体检查出血糖异常就直接放弃，找那些不需要针对单项异常做核保询问的产品就行，大部分这类产品只要求退休职工身份，符合参保地的要求就能投。

如果你查出来有甲状腺结节、乳腺结节这类结节类异常，分级在3级以下，也有很多产品可以正常参保，不需要做穿刺活检或者手术切除证明，你只需要把体检报告上的结节大小、分级信息如实填写就行，不用额外花时间去做复查拿报告。

有一点你一定要记住，千万别因为有体检异常就隐瞒病情投保，现在体检记录都是联网可查的，理赔的时候保险公司调阅记录很方便，隐瞒不如实告知，最后肯定拿不到赔付，还不退保费，亏得是自己。如果实在拿不准自己的异常能不能投，可以找参保地的社保经办服务点问问，工作人员会给你说清楚哪些产品符合你的情况，不用自己瞎琢磨走弯路。

三. 每月支出有限怎么配方案

如果每个月能拿出来的预算在五十到一百元，直接选单位统一办理的退休职工补充医保就行。大部分单位都会牵头给退休职工办理这类集体参保的补充险，保费都是按年缴，分摊到每个月就几十块，参保门槛很低，只要你是单位退休、已经享受职工基本医保就能买，不用再额外做健康告知，就算你本身有糖尿病、高血压这些慢病，也能直接参保。像我楼下的张叔，每个月退休金三千出头，除了日常吃药开销，剩下的余钱不多，前年单位统一办的时候他就报了名，一年一共才交了六百块，分摊到每个月刚好五十块，完全没给他的生活增加负担。

要是单位没有统一办理这类集体险，每个月预算控制在一百到两百元，可以选当地医保部门推出的城市普惠型补充医疗险，大多是一年缴费一次，费用大多在一百多块一年，分摊到每个月也就十多块到二十块，对预算很友好。这类险投保不限制职业，也不对健康状况做严格要求，就算已经得了大病也能买，报销范围覆盖基本医保范围内自付的部分，部分还能覆盖医保目录外的自费药，刚好适合预算不多的退休职工。比如家住老社区的李姨，退休金四千块，每个月要贴补孙子一部分生活费，自己留下的钱不多，就买了当地的普惠型补充险，一年交一百二十八块，平均每个月十块出头，完全不影响日常开销。

要是你每个月能拿出两百到三百元的预算，本身健康状况还不错，没有明确的既往症，可以在普惠型补充医疗险的基础上，加一份小额的医疗报销型补充险。普惠型补充医疗险大多有起付线，一般在一万到两万左右，小额住院自费部分没法报销，加一份小额补充险，刚好能覆盖起付线以下的自费部分，两者搭配起来，日常生病住院的自费部分大多能报掉八成左右，整体保费加起来每个月也不到三百块，压力不大。

要是你已经年过七十，预算真的非常紧张，每个月只能拿出来几十块，那就只买普惠型补充医疗险就够，不用硬加其他险种。毕竟普惠型补充医疗险本身就能覆盖大额住院的自费部分，先把大风险兜住，不会因为一场大病花光积蓄，这个配置已经能满足基础保障需求，不用追求全方面覆盖增加自己的经济压力。

买的时候别乱找渠道，单位统一办的就跟着单位走，普惠型的直接找当地医保官方公众号就能投保，别找陌生的第三方平台买，避免踩坑。选的时候优先选报销范围包含医保目录外自费药的，起付线更低的，同等价格下，选报销比例更高的就可以，不用花时间对比太多年限，这类大多是一年一保，每年都可以根据新的产品调整。

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四. 理赔环节注意哪些细节

第一，记好报案时效，别拖着不提交申请。比如之前住过院的张叔，出院之后忙着帮女儿带孩子，隔了三个多月才想起要申请报销，最后错过了约定的报案时间，没法正常走理赔流程，白白损失了几千块的报销款。一般要求出院后一到两个月内提交申请，你可以在手机日历设置个提醒，办完出院手续就顺手提交，别忘在脑后。

第二，带齐所有要求的材料，缺东少西只会来回折腾。需要准备的材料一共这几样：基本医保的报销结算单、出院小结、所有费用的原始票据复印件，要是做了检查还要带病理报告、影像检查报告单，住院的还要带住院病历首页和医嘱单。你办出院的时候就在医院收费处一次性把这些材料都打印好，多打两份放家里存着，别等到提交的时候才到处找，找不到还要再跑医院补，费时间又费力气。就说之前的李阿姨，第一次提交申请只带了缴费小票，忘了带医保结算单，来回跑了两趟才把材料交齐，折腾了大半天累得不行。

第三，确认就诊医院是不是在保障范围内，别随便跑去不符合要求的医院看病。大部分退休职工补充医疗保险，只认可二级及以上的定点公立医院，如果你去了私立医院或者没纳入定点的诊所，花再多钱也报不了。要是突发急病没办法去定点医院，记得提前打电话跟承保方说清楚情况，补好备案手续，不然也容易报不下来。之前有个叔叔半夜突发急性肠胃炎，家附近就是一家私立诊所，先去看了病没说清楚情况，最后几千块报销不了，后悔没提前打个电话备案。

第四，理清报销的顺序，别搞反顺序影响报销额度。如果你已经买了其他商业医疗险，先走基本医保报销，再走补充医疗保险报销，最后再走其他商业医疗险报销，一定要按照这个顺序来。因为补充医疗保险报销需要用医保报销后的结算单，你顺序搞反了，原始票据被其他机构收走，就没法开对应的结算证明，耽误理赔进度。

第五，提交申请之后主动跟进进度，别一直等着不询问。很多人交完材料就不管了，有时候材料有小问题，承保方联系不上你，就会一直压着流程，耽误你拿到报销款。你可以留好对接人员的联系方式，交完材料一周之后打个电话问一句，有没有问题缺材料及时补，有疑问直接问，这样能快不少拿到报销的钱。

结语

看到这儿你肯定清楚啦，退休职工补充医疗保险的报销比例，是在基本医保报销完之后，针对剩下自费部分按对应比例报销，不同产品比例有差异，大部分对医保目录内的自费部分能报一半以上。要是像王阿姨这样有常年慢病，之前住过院，选核保宽松的渠道入手就行，不用太担心体检查出异常买不了；退休金不高的话，选低投入的款式也能拿到够用的保障，不用硬挤高预算。最后记得理赔的时候把材料备齐，选符合要求的医院，就能顺顺利利拿到报销款帮你减轻负担啦。

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