企业补充医疗保险的使用范围

引言

你是不是看完医保报销单，还在对着剩下的自费部分犯愁？想知道企业补充医疗保险能帮你分担哪些费用？今天咱们就把这个问题说清楚。

一. 看病报销有哪些门道？

今年春天，退休的老李在单位组织下参加了企业补充医疗保险，前阵子因为冠心病发作住院，出院结算的时候发现，社保报销之后自己还掏了快八千块，他攥着一堆单据犯嘀咕：这补充医保到底能报哪部分啊？

先给你说能报的部分。社保统筹报销完剩下的自付住院费用，可以走企业补充医疗保险报销。老李这次住院总花费三万两千多，社保统筹报了两万出头，剩下一万两千多是自付费用，这里面八千多都符合补充医保的报销要求，最后报了六千多，自己只掏不到两千。除了住院自付费用，门诊看病、定点药店买药花的钱，社保报销后剩下的自付部分，不少补充医保也能报。老李平时拿降压药，每次门诊花的几十块自付费用，攒够起付线就能一起报，这不刚给老李报了小两百的药费。

再给你说不能报的部分。不是所有钱都能报，很多你想得到想不到的项目都在排除范围里。比如美容整形、矫正牙齿这种非疾病治疗项目，肯定不能报。还有医保目录外的自费项目，大部分企业补充医疗保险也不覆盖，老李这次住院想用好一点的进口支架，差价差不多三千块，这部分就不能报，得自己掏钱。另外各种保健类药品、理疗项目，也不在报销范围内。

除了院内看病，不少人想问，去外地看病能报吗？只要是办理了正规异地就医备案，在备案的定点医疗机构看病，社保报销之后的自付部分，符合要求就能正常报，和在本地看病的规则差不多。老李的侄子在外地打工，单位给买了补充医保，去年在工作地做了个小手术，回来整理好单据就申请报销，没折腾多久钱就到账了。

还有，很多人会把体检费用拿来问能不能报，这个要看单位买的补充医保的具体条款，有些单位给员工的福利里包含了体检费用报销，一年能报一定额度，有些就不包含，买之前一定要问清楚单位的经办人员，或者翻一下手里的条款说明，别攒了一堆体检发票最后报不了白忙活。

最后给你一个可操作的小建议：每次看完病拿好所有收费单据、费用清单还有诊断证明，先算清楚社保报了多少，剩下的自付部分里，挑符合要求的整理好，直接找单位或者承保方申请就行，别随便扔单据，缺一样都可能耽误报销。

二. 不同人群怎么选更合适？

刚毕业入职的年轻朋友，大多在二三十岁年纪，身体健康，平时很少去医院，手头积蓄也不多，刚交完房租水电剩下的可支配收入不多，这类朋友选企业补充医疗保险的时候，建议优先选单位团缴、个人只需承担少量费用的方案，不用为了高保障硬扛高支出，能覆盖日常门诊、普通小病住院就够用。比如刚入职半年的小周，每个月拿到手工资不多，单位给出两个可选方案，一个每月个人缴两百多，一个每月个人缴几十块，小周选了后者，每年省下两千多块，日常感冒发烧去社区门诊开药，也能按比例报销，完全匹配他当前的需求。

身体底子偏弱、平时容易有小毛病需要经常跑医院门诊的朋友，这类朋友的需求很明确，就是要多报门诊费用，选的时候重点看门诊报销的起付线和报销比例，尽量选起付线低、报销范围覆盖常用药的方案，不用强求太高的住院封顶额度，优先满足高频的门诊报销需求。比如做行政工作的张姐，平时有慢性咽炎，每个月都要去医院开两三次药，选方案的时候特意挑了门诊报销比例更高的选项，每个月报个两三百块，一年下来也能攒出小几千，足够覆盖她日常买药的开销，实际获得感很强。

上有老下有小的中年朋友，这类朋友大多已经成家，不仅要顾自己，可能还能给配偶孩子附加参保，这时候优先把额度向住院和大病相关的保障倾斜，毕竟中年人突发疾病住院的概率比年轻人高，而且一旦住院，自费部分的开销对家庭来说也是不小的负担。如果可以给家人附加参保，优先给身体条件不太好的老人孩子加上，选的时候重点看住院自费药、自费项目的报销比例，不用在门诊的小额度报销上纠结。比如今年40岁的刘哥，单位允许给配偶和孩子附加参保，他自己血压有点高，孩子春秋季经常得肺炎住院，他就选了住院报销比例更高、可附加家人参保的方案，去年孩子肺炎住院，社保报完之后剩下的八千多自费部分，补充医保报了五千多，一下子减轻了不少家庭压力。

已经退休返聘，年龄偏大的朋友，这类朋友大多已经有退休医保，但是不少进口药、自费项目还是报不了，选的时候重点看有没有覆盖退休后常用的自费诊疗项目和自费药，优先选不需要额外多缴高额费用、单位承担大部分保费的方案，根据自己的身体状况调整，如果有长期需要用的自费药，提前核对清楚这款药是不是在使用范围内，再做选择。

本身已经有了其他商业医疗险的朋友，不用重复追求高保额，可以选保费低、侧重覆盖社保外小额自费项目的方案，和已有的商业保险互相补充，既不用多花冤枉钱，又能把社保不报的小额零碎开销覆盖掉，整体保障更完整。

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三. 理赔资料准备要注意？

先给你说第一个要点，所有原始票据一定要留好，别随便乱丢或者转借他人。之前我身边就有这么个例子，张阿姨做完手术整理家务，把出院的原始收费发票夹在旧杂志里当废品卖了，等到申请补充医保理赔的时候，翻遍家里都找不到。她跑去医院补开证明，医院只能给她开收费的复印件，还得加盖医院的收费专用章，折腾了快半个月才跑齐手续，本来出院在家静养就能等着收钱，结果为了这张票跑上跑下累得够呛。

再说第二个要点，不同的治疗场景，要准备对应的资料，别漏交少交。如果是门诊看病理赔，除了收费票据，你还得带对应的门诊病历、处方底单，如果做了检查，还要把检查报告单也附上。如果是住院理赔，除了发票，出院小结、费用明细清单、诊断证明书一样都不能少，要是有外请专家会诊或者特殊治疗，对应的同意书和收费凭证也得留好。

第三个要点，身份相关的资料要提前整理好。理赔的时候，一般需要被保险人的身份证件，如果你是帮家人代办，还要准备好代办人的身份证件，以及和被保险人的关系证明。别等到提交申请了，才想起找户口本翻身份证，耽误审核进度。如果是未成年人理赔，由父母代办就行，准备好孩子的出生证明和父母的身份证件就可以。

第四个要点，如果是意外导致的治疗，还要额外准备好意外相关的证明材料。比如要是上班路上不小心滑倒摔伤，除了医疗资料，还需要单位出具意外发生的相关说明，要是在外面发生意外，可以提供相关的意外经过说明，这样能帮助保险公司更快核定理赔范围，不会因为材料不全来回打回补充。

最后给你提个可操作的小建议，你拿到所有资料之后，先自己复印一份留底，再把所有材料按顺序整理好，要是走线上申请理赔，就按要求把每一份材料拍清晰，照片要保证文字清楚、没有反光阴影，别拍一半漏一半，线下提交的话，用回形针别好，别用订书钉直接订在材料上，避免损坏原始票据。这样整理下来，审核速度会快很多，你也能更快拿到理赔款，不会因为资料的问题来回折腾。

结语

总的来说，企业补充医疗保险刚好能补上基础医保没覆盖到的缺口，咱们日常门诊拿药、住院自付的部分大多都能用上。不管你是刚入职手头不宽的年轻人，还是上有老下有小、要给全家顾保障的中年人，只要跟着自己的需求对应选，提前留好理赔要用的材料，看完病报销就能顺顺当当，帮你省下不少看病的开支。

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