北京补充医疗保险报销范围和要求

引言

在北京生活，平时看病用医保，可报销完之后还是会剩下不少自费的费用要自己掏腰包，有没有办法能再多报一部分呢？今天咱们就来把你关心的相关问题说清楚，帮你弄明白规则，选到适合自己的方案。

一. 医保外费用，到底报不报？

这个问题得分情况说，不是所有医保外费用都能报，也不是都不能报。

先给你说能报的范围，咱们普通北京参保人，社保目录以外的自费药品、自费诊疗项目、自费医用材料，大部分符合要求的都能报。就拿之前找我咨询的老王说，他去年膝盖置换手术，医生说国产材料容易磨损，想用进口材料的话，得自己掏三万二，职工医保一分都不给报。老王之前买了这个补充医疗险，最后这三万二里，扣掉免赔额之后报了六成，自己少掏一万九千多，实打实减轻了不少负担。

还有你做手术的时候，用到的一些自费靶向药、自费免疫药，只要是医院给开的、用来治疗的，也在报销范围内。之前有个阿姨得了慢性病，需要长期用一种医保没纳入的进口口服药，每个月药钱两千八，她买了补充医疗险之后，每个月能报一千多，一年下来省出大半个月退休金，压力小了很多。

再给你说不能报的情况，别踩坑。美容整形类的项目，不管你是整牙齿，还是做医美护肤，医保外也不给报。还有康复保健类的项目，比如你去疗养院做理疗，买保健器材，这些也不在报销范围内。另外，如果你去非北京医保定点的私立医院看病，绝大多数项目也报不了，这点一定要记牢。

给你一个实操建议，你去医院拿药、做治疗之前，可以主动跟医生说你有补充医疗险，让医生尽量给你开符合报销要求的项目。另外，你拿到缴费单据之后，一定要自己核对一下，把医保外自费项目的金额标清楚，申请理赔的时候不会出错。如果拿不准某个项目能不能报，可以直接打咨询电话问，别自己瞎猜耽误理赔。

二. 既往病史影响赔付吗？

我先直接给结论：这个问题不能一概而论，不同产品的要求不一样，得看条款的具体约定，但是做好如实告知，基本不会出大错。

我给大家说个真实的例子，我的邻居老陈今年52岁，前几年单位体检就查出了原发性高血压，平时一直吃降压药控制，血压稳得还行。去年老陈想着给自己加份补充医疗险，当时填投保信息的时候，他觉得高血压就是个小毛病，又不是啥大病，就没填上去。今年春天老陈因为高血压引发冠心病住院，做了支架手术，医保报销完自己还掏了八万多，出院之后拿着材料去申请理赔，结果被拒赔了，还退了他保费，你说闹心不闹心。

为什么会被拒赔？其实就是因为老陈没如实告知自己的高血压病史，这个病史直接关联了这次住院的病因，保险公司查到之前的体检记录，自然不会赔。很多人都有和老陈一样的误区：觉得我这个病都已经控制住了，不用讲出来；或者觉得小毛病讲了会被拒保，干脆瞒着，最后理赔的时候竹篮打水一场空。

当然也不是说有既往病史就一定买不了、赔不了，目前市面上这类北京补充医疗险，很多都不严格限制既往症，有些允许投保前已经得的病，只要不是条款里明确列明的免责情况，后续相关治疗也能按比例报销。比如你投保前就有糖尿病，只要投保的时候如实填了信息，后续因为糖尿病住院产生的合规费用，也能按规则申请理赔。

那具体要怎么做？给你两个可操作的建议：第一，投保的时候仔细看健康告知栏，上面问了的问题，就如实回答，不问的就不用多说，不用自己主动把所有小毛病都抖出来，但问到一定要如实说；第二，如果产品明确写了“可保既往症”，那你也要把自己的病史整理清楚，留好之前的体检和诊疗记录，避免后续理赔说不清；第三，如果你的身体有常年吃药控制的慢性病，优先选不限制既往症投保的产品，别选对健康要求特别严的，既不会白花钱，理赔也顺畅。

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三. 不同人群怎么选保障？

刚毕业留北京工作的年轻人，大多身体健康，预算有限，每个月到手工资除去房租、吃饭，剩下的可支配收入不多，建议选基础档位就够用。就像咱们前面说的小李，刚毕业月薪五千，在北京五环外合租，每个月固定开销就要四千出头，剩下一千不到还要留着当备用金，这种情况就没必要选高保额档位，选保费低的基础档，覆盖医保目录外的常规住院自费药、门诊小额自费项目就行，一年花不了多少钱，就能给基础生活加一层兜底，不会因为突然生病住院掏空刚攒下来的一点积蓄，也不会给日常开支添太大负担。

身体健康、有一定经济基础的上班族，日常工作压力大，经常加班，长期对着电脑，或多或少有一些亚健康，加上这个阶段大多已经攒下一点积蓄，建议选中等档位，把保障范围拓宽一点。除了基础的住院自费项目，还可以加上特殊门诊的报销，比如长期做慢病复查、门诊特殊治疗的自费部分都能覆盖，万一因为生病请假扣工资，也能减少经济层面的压力，不会让存款缩水太多，兼顾保障力度和预算平衡，适合大多数这个阶段的上班族。

已经退休的北京中老年群体，大多本身有北京医保，但是年龄大了，生病概率高，很多人都有慢病，经常要拿药、做检查，不少人还有既往症，建议选能覆盖常见病自费项目、对健康告知要求宽松的档位。如果是本身有长期吃药需求的老人，比如有高血压、糖尿病需要长期用自费的进口药，就优先选包含门诊自费药报销的档位，不用追求过高的住院保额，贴合日常看病拿药的需求就好。就像很多退休阿姨叔叔，每个月退休金固定，额外花一点钱，就能把平时医保报不完的门诊自费药报一部分，日积月累也能省下不少钱。

已经得过大病、身体条件不太好的人群，买普通商业保险很容易被拒保，这种就直接选健康告知宽松的北京补充医疗险，不用纠结保额高低，能买上就好，优先覆盖住院自费费用，哪怕保额不高，也能报掉一部分自费开支，减轻家里的负担，比没有任何额外保障强很多。

家里有孩子的北京家庭，孩子经常感冒发烧，有时候还要住院，医保报完之后还有不少自费的器材、药品，家长可以根据自己的家庭预算选，如果是预算一般，就选包含孩子住院自费项目的基础档，如果预算充足，可以加上门诊自费报销，孩子平时门诊拿药的自费部分也能报，一年下来能帮家里省下不少育儿开支，不用因为孩子生病额外花一大笔钱打乱家庭开销计划。

四. 真实理赔要走哪些流程？

先给你说个真实的事儿，家住北京朝阳的赵奶奶今年六十七，去年冬天因为肺炎住院，前后花了八万多，医保报完之后自己还掏了两万三，她孙子之前帮她买了北京补充医疗险，提交申请之后没到一周，理赔款一万三就到账了，整个流程走下来没跑过线下网点，全在家用手机搞定的，咱们今天就按着赵奶奶的步骤，一步一步给你说清楚，记好就行。

第一步，你得先把所有需要的材料提前整理好，别漏东漏白耽误时间。需要的材料不多，主要是被保人的身份证件、住院的完整病历、出院小结、医疗费用的原始票据，还有医保报销后的结算单，如果是门诊的话，带好门诊的处方笺和检查报告就可以，如果是委托家人帮你申请，额外带上委托人的身份证件就好。别嫌整理麻烦，赵奶奶就是提前让护士帮忙把所有材料打印好，孙子只需要拍清晰的照片上传，一次就通过了材料审核，省了来回补材料的功夫。

第二步，选你方便的渠道提交申请就可以，现在都支持线上办理，不用跑线下柜台折腾。你可以直接在投保的对应平台提交申请，按页面提示填写住院时间、治疗医院这些基础信息，再把整理好的材料按要求上传照片就行，照片要拍清楚，所有文字和印章都不能模糊，不然容易打回来重传。如果实在不会用智能手机，也可以联系对应的服务人员协助提交，不用硬撑着自己操作。

第三步，提交之后就等保险公司审核，一般三到七个工作日就会有结果，这段时间你注意保持电话畅通就行，如果审核的时候发现材料有问题，工作人员会打电话给你告知需要补充的内容，你按着要求补好就可以，不用太紧张。赵奶奶当时材料齐全，审核只用了三天，第四天就出了理赔结果。

第四步，审核通过之后，理赔款会直接打到你预留的银行账户里，你可以直接在申请的平台查到到账进度。这里要给你提个醒，一定要填自己常用的一类银行卡，别填太久没用的睡眠卡，不然容易打款失败。如果审核没通过，平台也会明确告诉你没通过的原因，是不在报销范围还是材料不足，你可以对应处理之后重新申请。

最后给你提两个实操建议：第一，出院之后尽快提交申请，别拖太久，大部分产品都有申请时效，拖得太久可能影响理赔；第二，所有材料自己提前留一份复印件或者电子备份，万一上传的材料出问题，你随时可以调出来重新提交，不用再往医院跑一趟补材料，省不少时间。

结语

总结一下，北京这款补充医疗保险，能报医保范围内自付的部分，也能覆盖符合要求的医保外自费费用，大部分情况对既往症人群也能投保，不过一定要如实填写健康信息，别给自己理赔添堵。刚毕业收入不高的年轻人选基础档位就行，满足日常额外保障需求不超预算；退休老人可以根据自己的身体状况选保额稍高的档位，应对住院医疗开销更踏实。真要申请理赔的时候，整理好所有住院、门诊的收费票据、诊断证明，走官方申请通道就行，一般几天就能到账。总体来说，有基本医保还想多一层兜底的朋友，都可以根据自己的情况选，花不多的钱就能给自己多一份保障。

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