补充医疗保险报销范围报销比例

引言

看完医保报销单，是不是总疑惑，自付的一大笔钱能不能再报一部分？关于补充医疗保险，你是不是也好奇它到底能报啥、能报多少？今天咱们就把这些问题说清楚。

报销范围究竟包不含药费？

大部分补充医疗险，都能报医保目录外的自费药，进口药也包含在内。这也是补充医疗险最核心的作用，帮大家兜住基础医保报不了的大额药费支出。

去年家住沈阳的张阿姨，因为肺部问题住院做手术，整个治疗下来一共花了12.8万，其中有4.2万是医保目录外的自费进口药，基础医保只报了5.1万，剩下的7.7万需要自己掏钱。张阿姨之前单位给统一买了团体补充医疗险，最后这4.2万的自费进口药，就按比例走了补充医疗险报销，一下子帮家里减轻了不少负担。

并不是所有自费项目都能报，要分清楚几个不能报的情况。医保目录内，基础医保报销完之后剩下的自付部分，多数补充医疗险都能报。但是像美容整形、养生保健类项目，还有你因为先天性疾病旧伤引发的治疗费用，大多不在报销范围里。一些特殊的自费耗材，比如进口的骨科钢板支架，多数产品可以报，个别产品会把全额自费的高值耗材排除在外，买之前一定要看清楚条款里的约定。

很多人会问，门诊开的自费药能不能报？这要看你买的补充医疗险的类型，如果是单位统一买的团体补充医疗险，一般都包含门诊责任，平时去社区医院或者大医院门诊开的自费药，符合条件就能报。如果是你自己单独买的个人补充医疗险，大部分只覆盖住院期间的药费，门诊自费药大多不赔，少数包含门诊责任的产品价格会稍高一点，根据自己的需求选就可以。

给大家提两个可操作的建议，如果你已经退休，单位给有退休人员补充医疗，记得确认一下门诊自费药的报销额度，平时拿药别浪费了这个福利。如果你是个人购买，平时容易小病跑门诊开自费药，就选带门诊责任的产品；要是只担心住院的时候大额自费药开销，选只保住院的产品价格更低，性价比更高。买的时候一定要翻一下条款里的“责任免除”部分，把不能报的项目理清楚，别等到理赔的时候才发现不对。

图片来源：unsplash

报销比例怎样算得出来？

先给你说个真实的例子，45岁的李先生今年春天因为肺炎住院，总住院费用一共花了18200块。其中社保目录外的自费项目是4200块，剩下的14000块都在社保报销范围内。社保本身按照住院报销比例，给李先生报了8400块，剩下没报的部分，就是社保报销后的自付部分，一共是5600块。

补充医疗保险的报销比例，大多是针对社保报销完之后，剩下的符合要求的部分来算的，不是总花费直接乘比例哦。大部分产品的规则是，先扣掉社保不能报的自费项目，再扣掉社保已经报过的钱，剩下在补充医疗保险报销范围内的部分，再乘以对应比例。

李先生买的这份补充医疗，约定的是社保报销后自付部分报销90%，那对应可报销的部分就是刚才说的5600块，算下来就是5600乘90%，一共报了5040块。算下来李先生自己最后只掏了一开始的4200块自费项目加剩下的560块自付部分，一共4760块，比一开始自己要掏的9800块少了一半多，这就是补充医疗的作用。

不同身份的人买，比例还会不一样，比如在职员工通过单位买的补充医疗，自付部分比例一般会比个人自行买的稍微高一些。如果是退休人员买，部分产品的比例会稍微下调几个点，你买的时候一定要看清楚对应自己身份的比例约定。

给你两个可操作的建议，第一，买之前先确认，比例是针对“社保报销后剩余的合规费用”，还是“总花费扣除自费后”，两种算法差不少，别只看宣传的数字就下单。第二，如果你的预算有限，优先买比例覆盖社保目录内自付部分的，要是预算够，再选能覆盖部分社保外自费项目、比例也不错的产品，这样搭配下来，自己掏的钱会少很多。像李先生这样，本来要掏小一万，最后只掏四千多，就是选对了比例规则的好处。

不同年龄阶段如何搭配？

刚毕业工作不满3年的年轻人，月薪大多在四五千左右，手头积蓄不多，而且大多还处在换工作、搬家的不稳定阶段，健康状况大多不错，很少有常年吃药的慢性病。建议先选一年期的补充医疗险，一年缴费几百块就能搞定，不用占用太多生活费，优先把住院自费部分、门诊统筹报完之后剩下的费用覆盖到就够。比如刚工作2年的95后小林，去年得肺炎住院，总花费12000块，基本医保报了7500块，剩下的4500块自费部分里，他买的一年期补充医疗险报了3600块，最后自己只掏了900块，对月薪不高的年轻人来说，这笔报销就能帮你不用动攒了大半年的旅游基金或者买房首付储备，压力小很多。

二三十岁已经成家，上有老下有小的中年人，大多已经有了稳定积蓄，身体开始偶尔出现颈椎疼、血压偏高之类的小问题，不少人还有日常门诊拿药的需求。建议除了基础的住院补充报销，再加上一份覆盖门诊自费项目的补充医疗险，总缴费一年一千块左右就能搞定，把平时头疼脑热门诊拿药的自费部分也纳入保障。比如34岁的张女士，孩子刚上小学，自己有过敏性鼻炎需要常年喷进口药，每个月药费大概300块，基本医保只能报120块，剩下的180块自费部分，她买的门诊补充医疗险每年能报80%，一年下来能省1700多块，刚好够给孩子买两箱牛奶，实用性很强。

四十岁以上临近退休的人群，大多已经有了基本医保，不少人开始出现高血压、糖尿病这类需要长期治疗的慢性病，住院概率比年轻人高不少，手头预算也相对宽松。建议选择保证续保几年的中长期补充医疗险，不用每年重新核保，避免因为生病之后没法续保的问题，报销范围优先选包含自费耗材、特殊门诊治疗的类型，一年缴费大概两三千块，就能把大部分大病治疗的自费缺口覆盖住。比如47岁的王先生，因为冠心病需要做心脏支架，选了一个进口支架，总花费10万块，基本医保报了5.2万块，剩下的4.8万块自费部分，他买的中长期补充医疗险报了3.8万块，自己只掏了一万块，不会动给孩子准备的结婚备用金，也不用降低自己的退休生活质量。

已经退休的老年人，大多已经有了职工医保或者居民医保，不少老人都有慢性病，住院和门诊开支都比较高，这个阶段很多商业补充医疗险会因为年龄限制没法投保，建议优先选当地社保部门推出的普惠型补充医疗险，大多不限年龄、不限健康状况，只要你有当地的基本医保就能买，一年缴费只需要一两百块，能报销基本医保报完之后的自费部分，哪怕已经得过大病也能买能赔。比如62岁的陈阿姨，已经得了糖尿病多年，很多商业补充医疗险都买不了，她买了当地的普惠型补充医疗险，今年因为糖尿病并发症住院，总花费38000块，基本医保报了21000块，剩下的17000块里，普惠型补充医疗险报了11000块，对每个月只有几千块养老金的老人来说，这笔钱能帮你减轻不少子女的负担。

如果本身健康状况已经不太好，买不了普通商业补充医疗险的话，不管你在哪个年龄阶段，都优先选不限健康告知的普惠型补充医疗险，只要有基本医保就能参保，不用纠结核保能不能过，先把基础的报销保障拿到手，再根据自己剩下的预算，加购能承保亚健康人群的小额补充医疗险，把更低门槛的自费费用也覆盖住。不要因为想买完美的保障就迟迟不配置，先有保障再加配，总比没有保障出事全自己掏钱好很多。

投保流程有哪些坑要避？

第一个坑就是健康告知乱瞎填，不少朋友买补充医疗险的时候，想着只是锦上添花的保障，不用太较真，看到健康告知里问有没有结节、高血压，直接随手点“全部无异常”就提交了，这种操作十有八九会被拒赔。之前有个张阿姨，半年前单位体检查出肺结节，买线上补充医疗险的时候嫌麻烦，没填这个病史，后来住院做了肺部手术申请理赔，保险公司调阅体检记录查到结节，直接拒赔了，白花了好几年保费还没拿到赔偿。正确做法是：问到的就如实说，没问到的不用主动说，别自己瞎增加告知内容，也别隐瞒已有的异常检查结果。

第二个坑是选错参保身份，不少朋友分不清自己是有职工医保还是居民医保，投保的时候瞎选，最后报销比例直接打折扣。比如你本来交的是居民医保，选成职工医保，很多产品要求医保身份匹配才能按对应比例报销，真要理赔的时候，只能按错选的身份打折赔，甚至不给赔。投保前先打开医保小程序，看看自己当前的医保类型，选对应选项就行，一分钟就能搞定，别嫌麻烦瞎点。

第三个坑是不看投保地域限制，部分补充医疗险会要求投保时医保关系在指定地区才能买，有人正好跳槽转移了医保，还按着原来的地址买，最后理赔的时候不符合要求，拿不到钱。如果你最近转移过医保，先确认现在的医保关系所在地，符合产品要求再付款，别抱着“先买了再说”的心态，最后吃亏的是自己。

第四个坑是冲动买多份，不少朋友觉得补充医疗险买得越多，报得越多，一口气买两三份，其实大部分补充医疗险是报销型的，你花了多少钱，最多把医保报完剩下的部分报完，买多份也不能重复赔，反而白白多花了保费。比如你花了一万块，医保报了五千，剩下五千最多报五千，买两份也不可能报一万，正常情况下，搭配自己的医保买一份合适的就够了，别多买浪费钱。

第五个坑是付款完不保留投保记录，有人买完就直接关页面，既没存保单号，也没记承保公司的客服电话，真要申请理赔的时候，找不到保单也找不到报案渠道，白白耽误理赔时间。正确的做法是，投保完成后，把电子保单下载到手机或者存到云盘里，把理赔报案电话存进通讯录，就算换手机，云盘里的记录也不会丢，真要用的时候能马上找得到。

结语

总结一下哈，补充医疗保险的报销范围，主要覆盖医保报销后剩下的自费部分，像咱们住院时医生开的合规进口药、自费项目，一般都能报，就像刚才说的职工老王住院，总花费12万，医保报了7万，剩下5万里4万都是合规自费进口药，这部分就可以走补充医保报；而报销比例没有统一标准，大部分是按剩余费用的70%-90%来报，像李先生那次，医保报完剩5万，他买的补充医保报了80%，也就是4万，自己只掏了1万，一下子减轻了好多负担。如果你刚工作预算不多，先买一份一年期的普惠型补充医疗就行，几百块就能搞定；如果是中年，身体已经有小毛病，预算也够，可以加一份保证续保的长期补充医疗；要是已经退休，只要符合投保健康要求，选退休人群专属的补充医疗就很合适。买的时候一定要如实填健康告知，别隐瞒病史，看好哪些项目不给报，这样理赔的时候才顺顺利利，真出事了能帮咱们省下不少钱。

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