个人补充医疗保险是怎么回事

引言

你是不是也遇过看病出院，社保报完自己还得掏不少钱的情况？想再添一份保障却不知道个人补充医疗保险到底是啥，能帮上什么忙？今天咱们就把这个问题说清楚，给你讲明白怎么选怎么用。

一. 医保报销后的缺口怎么补

先给你说实际的，个人补充医疗保险，就是专门补社保报销剩下那部分缺口的。社保报不了的自费药、进口器械，还有社保报销完剩下没报的自付部分，它都能接着报，不用你自己硬扛这笔钱。

就拿我身边小区张阿姨的例子来说，张阿姨去年查出身患疾病需要手术，医生建议用进口的手术耗材，整个住院治疗下来一共花了12万。社保最后算下来只报了5万，剩下7万都是需要自己掏的，其中光是进口耗材的费用就有4万多，这部分社保一分都不报。好在张阿姨之前女儿给她买了个人补充医疗保险，最后除去免赔额，剩下的自费和自付部分一共报了5万多，自己只出了不到2万，要是没有这份补充，家里一下子拿七万多出来，还是挺费劲的。

你的缺口有多大，就对应选多大的报销范围。如果你平时只是感冒发烧住个小医院，缺口就是几百几千块，选能报门诊自费药的补充就行，不用花大价钱买高保额的。如果你担心得大病要用进口药、好器材，那就选覆盖社保外自费项目的产品，别只买只报社保内的，那帮你补不了大病的缺口。

很多人问，已经有单位给买的团体补充医疗了，还要自己买个人的吗？我直接说建议：单位买的一般保额不高，而且只保在职，离职就没了，如果你的单位给的额度不够覆盖大病缺口，自己再补一份个人的，把缺口填上更稳妥。比如同事小周，单位给的补充医疗住院报销最高额度只有2万，真要是住大医院花十几万，剩下的缺口还是得自己补，所以他自己又加买了一份10万额度的个人补充，心里踏实多了。

怎么判断你需要补多少缺口？简单算一下，你所在地区医保的住院封顶线是多少，你自己能承受的自费支出是多少，中间差多少，就买对应额度的个人补充医疗保险就行，不用多花钱买超过你缺口的额度，适合自己的就够。

二. 不同人群该如何挑选产品

刚毕业参加工作，收入不高，手头积蓄不多，大多单位已经交了职工医保，这种情况选一年一交、百元左右价位的产品就行，重点覆盖门诊小额报销就行，不用追求过高保额。我朋友小孟刚工作第二年，换季得肺炎住了一周院，总花费八千多，社保报完还剩三千多，他年初花八十多块买了个人补充医疗保险，最后报了两千八，相当于保费只花了几十块，解决了工资里扣完房租后，掏医药费心疼的问题，对这个阶段的年轻人来说，用很少的钱把日常门诊、小额住院的缺口填上，不占用太多可支配收入，完全够用。

已经结婚生子，成了家里的经济主力，上有老下有小，平时还背负房贷车贷，这种情况得重点提额，优先选能覆盖社保外自费药、自费项目的产品，保额可以往高了选，每年预算留出三五百块就够。我同事张哥今年四十出头，体检查出结节需要手术，住院总花费十六万，社保只报了七万，剩下九万里面有六万都是自费的靶向药和特殊治疗项目，他之前买的补充医疗刚好能报这部分，最后报了五万多，自己只花不到四万，没动给孩子存的学费，也没动还房贷的备用金，对这类家庭主力来说，把大病自费部分的缺口填上，就是守住了家里的积蓄，不会因为一场病打乱整个家庭的生活节奏。

给五十岁以上的长辈买，首先看健康告知要求，年纪大了大多有高血压、糖尿病这类常见病，别选健康告知严的产品，选健康告知宽松，支持常见病投保的就行。我姨妈今年五十六，有十年高血压病史，之前投了几款都因为病史被卡，后来选了一款不问高血压的补充医疗，今年摔了腿做关节置换，社保报完剩四万多，顺利报了三万，省了好大一笔开支。另外长辈买不需要追求太长的保障期限，先买能投进去的，能报一天是一天，别强求长期保障，投不进去再全都是白搭。

已经买了重疾险和百万医疗险，还想加一份个人补充医疗保险的，就选专门补充门诊报销的就行。很多百万医疗险有一万的免赔额，日常门诊看病花个几千块，达不到免赔线报不了，加一份小额门诊补充医疗，刚好把这部分缺口填上。我邻居小林之前已经配了重疾和百万医疗，今年牙疼做根管治疗加做牙冠，总共花了四千二，社保报了一千八，剩下两千四走补充医疗报了一千九，自己只花五百，平时看牙、感冒输液这类小花费都能补一点，日积月累也能省不少。

身体有小病小痛，之前买保险被除外承保的，就选没有过多健康询问，不要求完全健康体的产品，重点看能不能覆盖你现有病症相关的治疗费用，有些产品不会把常见的既往症直接除外，只要投保的时候如实做好告知，后续相关治疗也能按比例报，别隐瞒病史直接投保，不然理赔的时候会出问题，白交保费还拿不到赔付。

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三. 投保时要注意哪些关键条款

先看健康告知，一定要如实写清楚自己的身体情况。别抱着侥幸心理隐瞒病史，之前楼下张阿姨投保的时候，嫌麻烦没说自己之前有过结节住院的事，后来住院申请理赔，保险公司查到了过往病史，直接拒赔，保费也白交了，得不偿失。只要健康告知里问到的问题，都如实回答，没问到的不用主动多说。

再看保障范围，要分清楚哪些能报，哪些不能报。重点看社保外的自费药、自费项目能不能报，比如很多治疗要用的特殊耗材、靶向类药物，不少基础款产品不覆盖这些，要是你想补社保的缺口，就得挑明确写了包含社保外费用报销的条款。

然后看免责条款，这部分一定要逐句读。比如一些特定的美容整形项目、既往症引发的治疗，大多都在免责里。很多人买的时候不看，出事了才发现刚好踩了免责坑，说什么都晚了。举个例子，之前同事小周买之前没看免责，他因为先天性的脊柱问题住院申请理赔，才发现先天性疾病就在免责条款里，根本拿不到赔付，白期待了一场。

再看续保相关的条款，这点很重要。要是你买的是一年期的产品，要看条款里有没有写，不会因为被保险人身体健康变化，就单独拒保或者调整保费，选带这类约定的产品，比没写的更稳。要是能选长期保障的产品，续保条件会更稳定，不用担心今年生病理赔了，明年就买不了。

最后看赔付比例的约定，别只看宣传，要去条款里看具体的报销比例。不同医院等级、不同费用类型，赔付比例可能不一样，比如有的产品在社区医院报销比例能到九成，到三级医院就降到六成，这些细节都在条款里写着，一定要提前看清楚，别等理赔的时候才发现，能拿到的钱比自己预想的少一大截。

四. 理赔时如何顺畅拿到钱款

第一时间联系保险公司报案，别拖。不少人看完病收拾好东西就忘了说，拖个大半年才想起申请理赔，不仅要再翻找一堆旧单据，还可能因为时间太久，部分材料需要重新补开，平白多添麻烦。一般来说，出院后整理单据的同时就可以报案，大部分保险公司都支持线上线下多种报案方式，打客服电话、找帮你投保的经办人、在官方平台提交报案申请都可以，怎么方便怎么来。

所有材料都留好原件，别随便乱扔。我同事小周之前申请理赔，就是把住院发票原件给弄丢了，只留了手机拍照的复印件，最后跑了三次医院的收费窗口和病案室，才补办好符合要求的凭证，前前后后折腾了快半个月，本来很简单的理赔变得特别麻烦。具体来说，你需要收好这些材料：社保结算后的原始发票、住院的完整病历（包括出院小结、检查报告、医嘱单这些）、费用明细清单，如果是意外导致的就诊，还要收好意外相关的证明材料。所有材料按顺序整理好，方便保险公司审核，也能加快理赔进度。

提前算好社保已经报销的部分，别混淆金额。个人补充医疗保险是报销型的，只赔社保报销完之后，符合合同约定的自付部分，不会让你拿到超过实际花费的赔付，所以你提交材料的时候，可以自己先理清楚社保报了多少，自己掏了多少，哪些项目是在这个保险的报销范围内的，心里有数，后续核对理赔金额的时候也不会出错。

如果是线上投保的产品，大部分都支持线上提交理赔材料，直接按照平台提示上传清晰的照片或者扫描件就行，如果是线下投保，可以直接把材料交给对接的业务员，或者自己送到保险公司的线下网点，不管选哪种方式，提交之后都可以问一下工作人员，确认材料是不是齐全，有没有不符合要求需要补的地方。

拿到理赔款之后，自己核对一遍赔付金额。看看是不是符合之前合同约定的赔付比例，有没有漏掉该赔的项目，如果有不清楚的地方，直接问保险公司的理赔专员，对方会给你逐项解释。只要你材料齐全，符合合同约定的责任，一般几天就能拿到赔付款，就像之前说的小王，他去年急性肠胃炎住院，花了八千多，社保报了四千多，剩下的三千多符合报销要求，他报案之后第三天就收到了赔付款，整个过程没有多余的麻烦。

结语

说白了，个人补充医疗保险就是给社保打“补丁”的险种，帮你填上社保报完之后剩下的医药费缺口。不同预算、不同年龄身体条件的人都能找到适配的选择，挑的时候看准免责、续保这些关键点，备好理赔材料就能顺顺利利拿到赔款，能帮咱们在看病的时候少掏不少腰包，如果你觉得社保的保障不够用，可以根据自己的情况选一款合适的来补充。

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