学平险可以医疗报销 合作医疗学平险理赔

引言

各位家长朋友们，孩子上学之后，免不了碰到头疼脑热、磕碰受伤的情况，花了医药费之后，不少朋友都想问，学平险真的能给医疗费用报销吗？已经有了合作医疗，还能再走学平险理赔吗？今天咱们就把这些问题说清楚。

一. 孩子磕碰受伤能报吗

咱们先直接说观点：符合条款约定的孩子磕碰受伤，是可以走学平险报销的。咱们身边有不少真实例子，就拿小区里读小学三年级的浩浩来说吧，浩浩平时爱跑爱跳，放学留在学校操场和同学玩抓人游戏，没注意脚下一块松动的地砖，一下子绊倒摔在了塑胶跑道边缘，下巴磕破了一道两厘米长的口子，老师第一时间送孩子去了附近医院，清创缝针加上打破伤风，前前后后一共花了3200多块。浩浩妈妈提前给孩子买了学平险，出院后整理好材料提交申请，没多久就拿到了报销款。

建议先看学平险的门诊责任，大部分学平险都会包含意外导致的门诊医疗费用报销，普通的擦伤缝合、扭伤拍片子、开水烫伤换药这类常见的磕碰受伤，都在保障范围里。你别只盯着看有没有住院责任，一定记得翻到意外门诊那一页，确认清楚保障额度和报销比例，额度能覆盖大部分日常意外门诊的花费就够用。

这里要提一句，不是所有磕碰都能报，如果是孩子故意危险行为导致的受伤，或者是条款里明确除外的项目，就没办法申请报销。比如孩子偷偷去没有安全防护的野河边玩水滑倒受伤，或者是参加了高风险运动时受伤，大多不在保障范围内，买的时候要看清除外责任的内容，别等出事了才发现不符合要求。

给各位家长提个可操作的小建议，孩子受伤去医院看完病之后，所有的单据都别乱扔，门诊的发票、医生写的门诊病历、做检查的报告单、缴费清单，每一样都整理好收好。浩浩妈妈当时就是把所有单据按时间顺序理好，拍照存了手机备份，提交申请的时候很快就通过了审核，没耽误什么时间。

如果家里孩子天生爱动，平时经常参加学校的体育活动，或者经常在户外跑跳，建议你一定要确认手里的学平险包含意外门诊责任，别只买只有住院责任的产品。毕竟大部分孩子的磕碰受伤，都是门诊就能处理的小问题，有了门诊责任才能实实在在帮你分担花费，不会让这份保障白买。

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二. 医保报销后剩余咋办

学平险就是专门给医保补缺口的，医保报完剩下的合规费用，大部分都能按条款比例接着报，不用怕自己掏太多钱。我亲戚家上三年级的浩浩，去年冬天得肺炎住了一周院，总共花了六千二百多块钱，住院前早就交了城乡居民合作医疗，出院的时候直接走医保联网结算，医保报了四千一百多，剩下两千一百多都是医保报销后需要自己承担的部分，其中既有医保目录内的自付部分，也有少量符合规定的自费项目。

后来亲戚想起孩子开学的时候学校统一买了学平险，就抱着试试的心态整理材料提交了申请，按照条款约定，扣除一百块免赔额之后，剩下合规费用按百分之八十比例报销，最后又报了一千六百多，算下来自己只花了不到五百块，大大减轻了家里的开支。

这里直接给你可操作的步骤：先让医院走医保结算，拿到医保开具的报销分割单，再把分割单和剩下的材料一起提交给学平险承保公司就行，不用反过来先走学平险再走医保，顺序反过来不会多报，反而会多折腾手续。

针对不同情况给你不同建议：如果孩子只是小额门诊，医保报完剩下几百块，只要花的钱超过学平险的免赔额，直接申请报销就行，积少成多也能省下不少零花钱；如果是几千上万的住院费用，医保报完剩下的部分，学平险能覆盖大部分自付费用，对于普通工薪家庭来说，这个补充作用特别实用；如果孩子本身有过病史，已经顺利投保学平险，只要不是投保前隐瞒的既往症，医保报完后的新发病费用，照样可以按规则申请报销。

要注意两个细节：第一，只有符合学平险条款约定的费用才能报，不符合约定的项目还是要自己承担，提交申请前先对照条款捋一遍，避免白跑一趟；第二，所有单据都要保存完整，医保报销后医院给的每一张票据、分割单都不能丢，缺了材料会耽误理赔进度。

三. 健康告知要注意啥

所有投保的朋友，都要记住第一点：问到的必须如实说，没问到的不用主动提。这句话是核心，别搞复杂了。去年我碰到一位家长，孩子小时候得过一次轻度肺炎，治好了之后再也没复发，投保的时候告知里只问了近两年有没有住院手术，她硬是主动把三年前的肺炎写上了，白白耽误了核保时间，本来可以直接承保，结果硬生生等了一周人工核保，其实完全没必要。

第二点，别抱着侥幸心理隐瞒病史，就算投保的时候没查出来，理赔的时候保险公司都会调阅就诊记录，瞒不住的。之前有位妈妈给孩子投保，孩子早就确诊了慢性支气管炎，平时经常需要吃药做雾化，投保的时候健康告知明确问到了有没有长期呼吸道疾病，她怕买不了就直接填了无。后来孩子因为支气管炎住院，花了八千多，申请理赔之后，保险公司调了之前的门诊记录，直接拒赔了，不仅钱没报成，保费也只退了现金价值，亏了不少。

第三点，要看清楚健康告知的问询范围，别自己吓自己。很多告知会问“近两年有没有住院”“近半年有没有做过手术”，你三年前得的小病，早就完全康复了，根本不在问询范围内，不用瞎紧张。还有很多家长会问，孩子出生的时候有轻度黄疸，住了两天蓝光就出院了，现在已经45岁完全正常，要不要说？你看告知里问的是啥，如果只问近两年的住院，那出生时候的情况就不用主动提，别给自己添不必要的麻烦。

第四点，如果孩子真的有一些长期的小毛病，别直接偷偷投保，正确的做法是把相关的复查报告、就诊病历都准备好，如实提交给保险公司，等核保结论出来再说。比如孩子有先天性房间隔缺损，但是已经做了手术，术后复查完全正常，你如实提交资料，很多都能正常承保，就算是加费承保，总比最后被拒赔好。我之前认识一位家长，孩子有轻度过敏性紫癜，治疗之后已经一年多没复发了，她如实提交了所有复查报告，最后保险公司正常承保了，后来孩子因为过敏去门诊拿药，也顺利拿到了理赔。

第五点，投保之后要是想起之前有漏告知的情况，别拖着，赶紧联系保险公司补充告知，越早处理越好。要是小问题，保险公司一般不会有什么变化，就算真的需要调整承保条件，也比理赔的时候被发现拒赔强。很多人就是觉得反正已经投保了，不说也没事，最后理赔出问题，哭都没地方哭，如实告知本来就是投保的基本要求，走对这一步，后面理赔才能顺顺利利。

四. 理赔材料怎么准备

先讲门诊理赔需要准备的材料，这个是平时用到最多的，毕竟孩子磕碰感冒这类门诊很常见。首先就是发票原件，这个是核心材料，不管去医院缴费还是做检查，出来的发票一定要好好收着，如果是走了合作医疗结算，很多地方会收走原件，这个时候你要提前跟收费窗口说，还需要走学平险理赔，请他们出具加盖公章的发票复印件，这个是有效的，别拿空白复印件就直接交上去，保险公司不认这个。然后就是门诊病历本，医生写的那一页一定要留存好，如果是电子病历，直接从医院系统打印出来，找分诊台盖个章就可以，不要只截图保存手机，要纸质或者加盖医院公章的电子文档。另外就是检查报告单、缴费清单这些，比如做了CT、拍了X光，这些报告都要一起整理好，用药清单也要打印出来，方便保险公司核对哪些是可报项目，缺了任何一样都可能打回来补材料，耽误理赔时间。

再讲住院理赔的材料，住院涉及的金额一般比门诊高，材料也会多几样，别漏了。除了上面说的发票、病历、检查报告和用药清单之外，一定要准备出院小结，这个是出院的时候医院会给你的，上面有你的入院诊断、治疗过程、出院情况这些信息，保险公司核赔必须要看这个。如果走了合作医疗报销，还需要你把合作医疗的报销结算单带上，这个单子上面写清楚了合作医疗给你报了多少钱，剩下多少没报，学平险是按照这个结算单上面的自付部分来计算理赔金额的，没有这个单子，没办法准确算钱。

如果是意外导致的受伤理赔，还要多准备一样材料，就是意外事故说明。这个说明其实很简单，你就写清楚孩子什么时候，在什么地方，因为什么事情受的伤，签上投保人的名字就可以，如果是在学校发生的意外，可以找学校帮忙盖个公章，证明事情确实发生在校园内，这样核赔的速度会更快。之前有个家长给孩子申请理赔，就是因为忘了写事故说明，材料交上去之后被打回来补充，来回耽误了快两周，本来一周就能到账的理赔，拖了小半个月，挺耽误事的。

还有几个容易被大家忽略的小细节给大家提个醒。第一，所有材料交之前，你自己先复印一份，或者全部拍照存在手机或者U盘里，万一邮寄的时候材料丢了，你还有备份能直接补，不用再跑一趟医院重新开；第二，如果是孩子自己去看病，家长作为申请人理赔，要准备好本人的身份证，还有孩子的户口本，证明你是孩子的监护人，因为学平险一般都是家长给孩子买的，申请人是家长，需要核对身份信息；第三，如果理赔款要打到你自己的银行卡里，要提前准备好银行卡复印件，写上你的开户银行和卡号，别写错数字，写错了打款失败又要重新改。

最后给大家说提交材料的方式，现在很多保险公司都支持线上提交，你只需要把所有材料按照要求拍清晰，上传到保险公司的官方小程序或者公众号就可以，不用跑线下网点，很方便。如果要邮寄纸质材料，一定要用能查物流的快递，寄出去之后记得跟踪物流，确认保险公司收到了就可以，别寄平信，容易丢件。报案之后按照保险公司给你说的要求准备就行，要是有不清楚的，直接打客服电话问，别自己瞎猜准备错材料，白浪费时间。

结语

看完你肯定清楚啦，学平险可以做医疗报销，还能在合作医疗报销之后补报剩余符合条件的费用，只要你符合投保要求，如实做健康告知，留好理赔材料，就能顺利申请理赔。不管家里经济条件如何，只要是在校上学的孩子，都可以配上一份；预算有限的家庭，它能给孩子做基础兜底；预算充足，也可以在它之外搭配其他保障。不用纠结，给上学的孩子添上这层保障，遇上小灾小病能帮咱们省不少钱呢。

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