意外保险保哪些疾病赔付 个人意外保险怎样理赔

引言

你买意外险的时候是不是也纳闷：意外保险到底能给哪些疾病赔钱？真出了事申请个人意外险理赔又该怎么操作？今天咱们就把这俩问题说清楚。

意外疾病如何界定赔付

只有因意外导致的疾病或者身体损伤，才符合意外保险的赔付要求，自身原发的疾病，不在意外保险的赔付范围内，这点你一定要记牢。

我给你举个实打实的例子，28岁的上班族小周，下班骑电动车回家，路过路口的时候被突然变道的自行车刮到，连人带车摔进了路边的绿化沟，胳膊蹭破大面积皮不说，还因为摔倒撞击引发了肩周炎，原本他只是肩膀偶尔发酸，这次撞击直接让炎症发作抬不起胳膊，只能去做理疗和药物治疗。这种情况，肩周炎的治疗费用就符合意外保险赔付要求，因为它是由摔倒撞击这个外来突发的意外直接引发的，你准备好医院的诊断证明，写清楚发病和意外撞击的关联，提交给保险公司就能申请赔付。

反过来讲，如果是你自身本来就有的疾病，哪怕刚好在意外发生之后发作，也得不到赔付。同样拿小周的例子说，小周本身有原发性高血压，摔了之后因为惊吓血压短暂升高，去医院开了降压药，这部分降压药的费用就没办法走意外保险报销，因为高血压是他本身就有的慢性病，和这次摔倒意外没有直接因果关系，所以不符合赔付条件。

还有几种常见的情况你要分清楚：比如你在户外参加团建，不小心感染了冷风引发肺炎，这种也没办法赔，因为肺炎是自身感染病菌引发的疾病，不是意外直接导致；如果你做饭的时候被热油烫伤，处理伤口的时候不小心引发了伤口感染，那这个感染的治疗费用就可以赔，因为感染是烫伤这个意外带来的后续问题，和意外有直接因果关系。

给你两个可直接用的判断小方法：第一个，先看时间线，疾病是不是意外发生后立刻或者短时间内出现的，有没有明确的医院诊断能证明疾病和意外的关联；第二个，看诱因，是不是外来的意外直接诱发了疾病，而不是自身身体本来就已经存在病变。买意外险的时候，一定要翻到条款里的“保险责任”和“责任免除”部分，把哪些情况不赔先看明白，别等到申请理赔的时候才发现不对，白跑一趟。不同身体情况的朋友也有不同注意要点：本身有慢性病的中老年朋友，别想着买意外险来报销日常慢性病的治疗费，这本来就不在保障范围内；经常在外跑业务、通勤靠骑车走路的中青年朋友，可以选侧重意外医疗责任的产品，覆盖日常意外受伤诱发的治疗花费，更贴合你的需求。

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理赔步骤有哪些要点

第一，出险后第一时间报案，别拖。我小区张阿姨上个月买菜摔了磕断半颗牙，当时想着先补牙再说，隔了十天才想起给保险公司说，结果因为错过约定报案时间，还得补一堆额外材料证明意外发生的细节，折腾了大半个月才办完。一般要求意外发生后十天内报案，你哪怕抽两分钟打官方客服电话说清楚时间地点怎么出的事就行，不用等治疗完再报，早报早走流程不卡壳。

第二，收好所有纸质和电子凭证，一样都别丢。意外门诊的挂号单、病历本、检查报告单、缴费发票、费用明细清单，住院的话还要加出院小结、诊断证明，如果涉及意外骨折打了钢板，也要留好器材的购买凭证。这里提醒一句，发票一定要拿原始票据，如果你走了其他报销已经收走原件，要让收走的单位给你开盖章的分割单，不然保险公司没法给你核账。之前有个小伙子踢球摔了腿，把缴费发票随手塞球包里洗坏了，最后跑了三趟医院才补出来盖章的存根联，白白多跑好几趟。

第三，如实填理赔申请，别乱改信息。申请表格上每一项都照实写，意外发生的时间、地点、原因，你受了什么伤，去哪个医院看的，花了多少钱，全都写清楚，别想着隐瞒之前的旧伤。比如你之前膝盖就有旧伤，这次意外扭了腿，直接说清楚就行，保险公司只会赔这次意外导致的新损伤治疗费用，你隐瞒不说反而会被怀疑骗保，直接延期审核，本来一周能下款，硬生生拖一个月。

第四，配合保险公司做核查。有的时候保险公司会找你做意外核实，或者找医生了解你的伤情，该去见面就去见面，该给补充材料就给补充材料。比如你是上班路上摔的，人家要你开一份出行路线的证明，你给开出来就行，别嫌麻烦，配合得越好，流程走得越快。

第五，到账环节耐心等，确认收款。材料交齐审核通过后，赔偿款会直接打去你预留的银行卡里，你注意查收就行，如果超过约定时间没到账，直接打客服电话问进度就可以。还有一点，赔款到账之后你可以核对一下，看看赔付项目和金额是不是和之前沟通的一致，有疑问及时找保险公司沟通，别放着不管。

各类人群购险建议

刚工作一两年、收入还不高的年轻朋友，优先选一年期的消费型个人意外险，保费低、保障额度够。每月拿出几十块钱，就能买到几十万的意外身故伤残保障，还附带意外医疗责任，平时上下班磕了碰了、挤地铁崴了脚、骑车跟人蹭了摔破皮去医院处理，都能报销医疗费。不用追求长期缴费的返还型意外险，这种产品每年保费贵很多，对刚攒钱的年轻人来说没必要，把预算腾出来给其他刚需保障更合适。

已经结婚生子、上有老下有小的中青年朋友，重点把意外身故伤残的额度做高。咱们举个例子，张哥今年35岁，是家里的主要收入来源，每天开车通勤跑客户，之前买的意外险额度只有20万，去年他陪客户吃完饭骑车回公司，被路边违规停放的车晃了一下摔倒，落下了轻度残疾，没办法像以前一样跑业务，收入降了一大半，之前买的低额度意外险只赔了几万块，不够覆盖家里半年的房贷，更别说孩子的学费和老人的赡养费了。所以中青年一定要根据自己家庭的负债情况、未来3到5年的家庭开支来定额度，一般建议把额度做到家庭年开支的3到5倍，万一出事，也能帮家人撑一段日子，不会一下子把家里的积蓄掏空。另外如果你平时经常出差跑外勤，可以额外附加交通意外相关的责任，不用多花多少钱，能多一层保障。

家里有学龄小朋友的家长，给孩子买意外险优先看意外医疗的报销范围和免赔额。小朋友活泼好动，上蹿下跳，平时跑着玩摔断胳膊、被同学推倒磕掉门牙、去公园玩被蚊虫咬了过敏红肿去医院拿药，这些小意外特别常见，所以尽量选免赔额低、不限社保用药的产品。很多家长喜欢给孩子买捆绑了很多其他责任的高价意外险，其实完全没必要，小朋友已经有了医保，意外险只需要把意外医疗做扎实就够，每年一百块以内就能买到不错的保障，没必要多花冤枉钱。另外注意，给孩子买意外险不用盲目追求高身故额度，按照监管要求来选就可以，不用超额购买。

年纪在50岁以上的长辈，买意外险重点关注意外住院津贴和意外骨折保障。长辈年纪大了骨头脆，不小心摔一跤很容易骨折，很多都需要住院静养，有了意外住院津贴，每天能领几十到一百块的补贴，能覆盖住院的饭钱、打车探望的交通费，还能贴补子女请假陪护的误工损失。另外很多长辈本身有一些基础病，买其他健康保险可能会被拒保，但是意外险一般不需要健康告知，只要能正常走路、生活能自理就能买，所以不用因为有高血压糖尿病就不敢买，直接选不需要健康告知或者健康告知宽松的一年期产品就行，每年保费也就一两百块，给长辈添一份保障，子女也更放心。

身体本身有旧伤、或者之前出过意外理赔过的朋友，买意外险的时候一定要仔细看健康告知要求，不要隐瞒信息。比如之前你不小心摔断过腿，留下了一点后遗症，买的时候直接如实说就行，大部分意外险对旧伤不会直接拒保，只会把旧伤相关的意外责任除外，其他部位的新意外还是能保的。不要抱着侥幸心理隐瞒，最后理赔被查到，不仅拿不到赔偿，保费也退不回来，得不偿失。如果身体条件比较差，找不到合适的产品，可以选专门给健康条件一般的人设计的宽松版意外险，这类产品虽然保费稍贵一点，但投保门槛低，能顺利买到保障比什么都重要。

购买过程常见误区

第一个误区是很多人只盯着保费便宜选产品，觉得反正都是意外险，价格越低越划算。其实不然，去年小区的张阿姨听推销说某款产品比别家便宜一半，当场就买了。后来张阿姨买菜摔骨折住院，花了八千多去理赔，才发现这款产品只保身故伤残，连意外医疗报销都不带，最后一分钱都没报下来，反而亏了保费还没拿到保障。建议你买之前先把保障责任列出来，先看有没有你需要的意外医疗、住院津贴这些责任，再对比价格，别为了省几十块钱丢了核心保障。

第二个误区是默认所有意外都能赔，从来不看免责条款。很多人买完就把合同扔抽屉，连哪些情况不赔都没扫过一眼。之前刚工作的小周，周末和朋友去玩漂流翻船擦伤了胳膊，申请理赔才发现，他买的这款产品把高风险户外项目都列进了免责，漂流就在里面，直接被拒赔了。建议你不管多忙，买之前一定要翻一遍合同里的免责条款，把自己平时常做的活动对一对，要是你喜欢户外爬山、漂流这些，就选免责里没把这些项目列进去的产品，别踩坑。

第三个误区是已经有了单位买的团体意外险，就不再买个人意外险。很多人觉得单位给买了，自己就没必要再花钱，其实团体意外险是单位投保，保障额度一般都不高，而且你离职之后就立刻失效，要是换工作的空档期出了意外，完全没有保障。比如前年换工作的小吴，原单位的意外险离职当天就停了，新单位要过了试用期才给买，空档一个月里小吴骑车被剐蹭受伤，花了一万多医疗费，只能自己掏腰包。建议你不管单位有没有给买，都给自己配一份个人意外险，保额选够，保障握在自己手里才踏实。

第四个误区是给年纪大的长辈买意外险，盲目选返还型的产品。不少人觉得返还型不花钱还能拿保障，比消费型划算，实际上返还型意外险的保费比消费型贵好几倍，而且大多只保身故伤残，意外医疗额度很低，长辈平时最容易摔碰扭伤需要报销，这点额度根本不够用。比如王姐给七十岁的妈妈买了一款返还型意外险，每年交三千多，交二十年，意外医疗额度只有五千，后来妈妈摔了髋关节做手术，光自费部分就三万多，五千额度根本顶不上，退保还亏了好几千保费。建议给长辈买意外险选消费型就行，价格便宜，每年几百块就能买到几万额度的意外医疗，实用得多。

第五个误区是觉得身体健康对买意外险没影响，随便填健康告知。虽然意外险的健康要求比重疾险宽松很多，但不代表完全不用看，有些产品对高血压、糖尿病严重的情况会有限制，如果你隐瞒了严重的病史，真出事理赔的时候很可能被拒。比如赵叔叔有严重的糖尿病，买的时候没填，后来下楼摔了伤口一直不愈合，住院花了不少钱，保险公司查到他投保前就有严重病史，不符合投保要求，直接拒赔了。建议你买意外险的时候也好好看健康告知，问到的就如实说，别抱着侥幸心理隐瞒，不然最后吃亏的是自己。

结语

看到这里你应该清楚啦，意外保险不会赔本身自带或者慢慢发作的疾病，只有意外导致的相关身体损伤引发的治疗相关费用，符合条款要求才会赔付。要是遇到需要理赔的情况，第一时间联系保险公司备齐材料，如实申报就行。买的时候记得跟着自己的年龄、经济情况选，别只看低价，一定要翻清楚合同里的保障范围和除外责任，这样选出来的意外险才能真的给你兜底，遇上事儿也能踏实不少。

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