学平险医疗可以报销吗 学平险报销医疗吗

引言

家里有娃上学的朋友，是不是都收到过学校推的学平险？是不是心里犯嘀咕：这玩意儿真的能报看病的钱吗？意外磕碰的门诊费能报？住院手术的花费能报？今天咱们就把这事儿说清楚，解答你心里的这些疑问。

一. 磕伤碰伤能报销吗

绝大多数符合合同约定的磕伤碰伤产生的医疗费用，都是可以报销的。我身边就有个真实例子，家住北京的张姐家儿子今年上小学三年级，上个月在学校操场和同学玩抓人游戏，跑的时候没注意脚下塑胶跑道的小坑，一下子崴了脚还磕破了小腿，当时老师就给张姐打了电话，张姐把孩子接去社区医院处理，伤口缝了两针，还拍了X光片确认没伤到骨头，前前后后一共花了九百多块钱，当时走社保结算之后，自己还掏了五百二十多块。

张姐想起之前给孩子买了学平险，抱着试试的心态整理了材料提交申请，最后按照合同约定，扣除一百块的免赔额之后，剩下的四百二十块按百分之八十的比例报销，一共报了三百三十六块，相当于自己只花了不到两百块，大大减轻了小额就医的支出负担。

不过这里给大家提个醒，不是所有磕伤碰伤的花费都能报，要分清楚情况。如果是孩子故意做危险动作导致受伤，比如擅自攀爬学校禁止进入的施工围栏，这种不符合合同约定的情况，是没法报销的，一定要提前看清楚条款里的免责内容。

另外要格外关注意外医疗的两个核心点，第一个是报销比例，不同产品比例不一样，有的社保结算后能报到九成，有的只能报到七成，买的时候要优先选报销比例更高的。第二个就是能不能覆盖社保外的自费项目，比如孩子磕伤之后医生建议用进口的缝合线，不用拆线还不容易留疤，如果你的学平险不覆盖社保外费用，这部分钱就得自己掏。如果在意留疤问题，尤其是脸上身上的伤口，一定要提前确认这点。

给大家一个可操作的建议，如果你已经给孩子买了学平险，孩子不小心磕伤碰伤之后，第一时间把所有的就医票据、病历、检查报告都收好，就医的时候要记得说明是意外受伤，让医生在病历上写清楚受伤的原因和过程，不要漏了关键信息，提交理赔申请的时候按照要求上传材料就行，如果还没买，挑产品的时候把“覆盖意外门诊”“支持社保外报销”这两项作为优先筛选条件，能大大提升这个保障的实用性。

二. 住院花费怎么计算

我先拿身边真实例子给你算，你一下就能懂。去年邻居家10岁的乐乐，因为扁桃体反复发炎需要住院切除，住院一共花了11200元，其中社保报销了6300元，剩下自己掏的部分是4900元，这里面包含了1200元的自费药和器材费。

拿到费用清单之后，先找学校拿到学平险的保单，第一步先分清楚哪些费用符合报销要求：乐乐这份学平险的条款写了，社保报销后，符合当地社保目录范围内的费用可以报销，自费项目不赔，有100元的免赔额，报销比例是80%。那我们就能算出来：剩下的4900元里去掉1200元自费，再去掉100元免赔额，剩下的3600元乘以80%，最后报销到2880元，相当于乐乐家最后只自己掏了2020元，减轻了不少负担。

如果你的学平险条款写明可以覆盖自费项目，计算方式会不一样。还是拿乐乐这个案例来说，如果去掉社保报销后，所有剩余费用都可以报，免赔额100元，比例70%，那就是（4900-100）×70%=3360元，自己掏的钱会更少。买的时候一定要看清楚条款里能不能报自费部分，这项差别对最终赔付金额影响很大。

给你说两个必须注意的计算关键点：第一，绝大多数学平险都有住院报销的额度上限，比如额度是10万，那超过10万的部分就不能报了，给孩子买的时候，尽量选额度能覆盖常见少儿住院花费的就好，不用盲目追求过高额度，但也不能选额度太低的。第二，已经经过社保报销的费用，学平险的报销比例通常会比没经过社保报销的高十个点左右，所以住院的时候一定要记得带上孩子的社保卡，直接走社保结算，能多报不少钱。

给你一个可操作的小步骤：你拿到住院费用清单和社保结算单之后，先把单据上的费用分类：第一类是社保已经报完的，第二类是社保没报的目录内费用，第三类是全自费费用，然后对照自己的学平险条款：能报自费就按总自付减免赔再乘比例，不能报就只算目录内自付减免赔乘比例，算出来的数字和保险公司最终理赔额一般差不了多少，心里提前有数，也不会因为理赔金额和预期差太多闹心。

三. 预算有限如何搭配

优先选带意外门诊+基础住院医疗责任的基础版，不用加各种花里胡哨的附加责任，基础版一年保费只需要一两百块，对普通家庭来说完全没压力，不会因为配置这份保障挤占太多生活开支。

去年我接触过一位小区业主，夫妻俩是外来务工人员，带7岁的儿子在这边读书，家里老人常年吃药，每月固定支出不少，本来觉得孩子已经有社保不用额外买保险，犹豫了很久要不要买学平险，后来选了一百多的基础版，刚买不到三个月，孩子在学校上体育课踢足球摔骨折，打石膏加上门诊换药前前后后花了三千多，社保报了一千二，剩下的一千八减去一百免赔额，学平险报了一千五百多，自己只出了不到两百，要是没买这份学平险，对这个原本紧张的家庭来说，也是一笔额外的负担。

选基础版的时候，不用盲目追求高保额，先把意外医疗的额度做够就行，孩子日常磕磕碰碰、感冒肺炎住院，大部分情况一两万额度就够用，够覆盖普通治疗的花费就好，不用为了用不上的超高额保额多花钱。要是家里还有小学低年级的孩子，多盯着意外门诊的报销比例就行，这个年龄段孩子爱跑闹，门诊花费概率比住院高，报销比例越高，自己掏的钱就越少。

如果是同一个家庭里有两个孩子要投保，可以找有没有多人投保的优惠，不少产品两个孩子一起买能打九折左右，算下来能省几十块，积少成多也能减轻一点预算压力。要是买的时候遇到犹豫，要不要加几十块钱的重疾附加责任？预算紧就直接放弃，附加重疾的保额一般不高，几十块加进去也换不来多少保障，不如把钱留着补足医疗报销的额度，实用性更强。

买完之后也不用觉得就完事了，每年交保费的时候，记得核对一下当年的保障内容有没有调整，要是家庭预算稍微宽松一点了，可以再慢慢补充其他保障，比如预算提升到每年三百左右，就可以换带自费药报销的版本，不用一开始就硬扛高保费，先给孩子把基础保障兜住，再慢慢调整就好。

图片来源：unsplash

四. 免赔条款需注意

先给你说个真实发生的小事，我邻居家上三年级的小孩课间玩闹摔破了手肘，去社区医院清创缝合花了480块，家长之前没仔细看免赔条款，以为这小几百能全报，结果提交理赔申请之后，只拿到了304块赔偿。算下来是扣了100块免赔额，再按80%比例报的剩余费用，家长这才反应过来，当初看介绍只盯着总保额，完全没在意免赔额这一项，本来以为能报接近四百，到手少了小一百，心里挺不舒服。

不同产品的免赔额设置不一样，有的是每次理赔都要扣免赔额，有的是全年累计扣除一次免赔额，这两种设置对实际到手理赔金影响差很多。还是拿刚才邻居家的例子说，如果是全年累计免赔100块，小孩这是第一次出险，扣除100块免赔额之后，剩余的380块按80%比例报能拿304块；要是之后半年小孩又因为闹肚子花了300块门诊，就不用再扣免赔额，直接按比例报就能拿240块。要是换成每次都扣100块免赔，第二次就得再扣一百，只能报160块，差了小八十，对于经常出小状况的小孩来说，累计免赔的方案更划算。

你别光盯着免赔额，还要注意免责里的免赔项目，很多产品会明确说，部分自费药、进口耗材是不给报的，还有一些特殊项目也会排除。比如我同事家孩子打篮球摔断了胳膊，医生推荐用进口的固定钢板，一共花了八千多，结果理赔的时候才发现，合同里写明进口耗材不在报销范围内，这八千多一分都报不了，只能自己承担。所以你买的时候一定要翻到免责条款那一页，把哪些项目不能报划出来，提前心里有数，别等出事了才追悔莫及。

还有一点容易被忽略，就是已经通过社保或者其他保险报销过的部分，会不会抵扣免赔额。有的产品规定，社保报销的金额可以算进免赔额抵扣里，比如你免赔额是100块，社保已经报了150块，那这次理赔就不用再扣免赔额了，剩下的费用直接按比例报销。但有的产品就不允许抵扣，哪怕社保报完了，免赔额还是要从你自付的部分里扣，这一来一回，差的钱也不少。比如你总共花了1000块，社保报了600，自付400，要是允许抵扣免赔，100块免赔已经被社保报的覆盖，400块按80%报能拿320；不能抵扣的话就得扣掉100免赔，只能报240，差了八十块。

给你个直接可操作的建议，挑产品的时候，先把免赔额和免赔项目列出来，把不同产品的这两项放在一起对比。如果你的孩子平时爱跑爱跳，经常有小磕小碰，优先选全年累计免赔，允许社保报销抵扣免赔额的产品，能多拿不少理赔金；如果孩子平时身体比较好，很少去医院，哪怕每次免赔额高一点，整体影响不大，可以重点把注意力放在住院免赔额和报销比例上。另外提交理赔申请的时候，一定要把所有收费票据、缴费清单都整理好，每一笔花费都标清楚，别漏了单据影响理赔核对，耽误你拿到赔偿。

结语

总的来说，学平险是可以报销医疗费用的，无论是孩子日常意外磕碰的门诊治疗，还是生病住院产生的医疗开销，大部分符合合同约定的费用都可以按照约定比例进行报销。不同家庭可以根据自身经济条件、孩子的日常活动风险来选择合适的学平险方案，投保前重点看清楚免赔额、报销比例、保障范围这些关键条款，就可以给孩子配置到合适的保障啦。

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