合作医疗里有意外险吗怎么报销的

引言

你是不是交了合作医疗，一直纳闷这里面到底带不带意外保障？真出了意外想报销，又摸不清流程该怎么走？别着急，今天咱们就把这俩问题说清楚。

一. 合作医疗保不保意外伤？

合作医疗能报意外导致的住院、门诊合规医疗费用，但它只报医药费，不会给你额外的误工补贴、陪护费，更不会给身故伤残赔偿。

拿村头张大爷的例子给你说吧，张大爷今年68岁，平时在家帮儿子种菜，去年开春给菜浇水的时候踩滑了，摔成了桡骨骨折，去镇卫生院住院打了钢板，一共花了差不多1万2，走合作医疗报销，去掉起付线、自费的钢板耗材，最后报了大概6千块。剩下的6千多医药费虽然自己掏了，但也减轻了不少负担，你看，这就是合作医疗能覆盖到的意外医疗部分，只要是符合规定的意外受伤就医，都可以按比例报。

但张大爷摔了之后，三个月没法下地种菜，本来要上市的两筐菜没法打理，儿子本来在城里打工，特意请假回来照顾了半个月，扣了工资不说，菜也烂在了地里，前前后后务工、收入损失小三千，这部分钱合作医疗是一分都不给报的。很多人不知道这点，以为交了合作医疗，意外出事啥都管，真出事了才发现，剩下的开销还是要自己扛。

还有一点要讲清楚，意外门诊和意外住院的报销规则不一样，大部分地区的合作医疗，只报意外住院的费用，少数地方能报意外门诊，但额度都很低，一般一年也就几千块封顶。比如村口开小店的王阿姨，骑电动车被石头绊了，膝盖擦破缝了五针，只是门诊处理没住院，在有的地方就没法走合作医疗报销，得自己付全部的门诊费。

给大家两个实实在在的建议：第一，只要是意外受伤就医，先把就医发票、病例、费用清单都收好，出院或者看完病直接在医院的结算窗口就能走合作医疗结算，不用单独跑报销；第二，别以为有了合作医疗，意外保障就够了，但凡要干活赚钱、经常出门的，一定要额外补一份意外险，弥补合作医疗覆盖不到的误工、陪护这些损失。

二. 啥情况理赔会受阻呢？

咱们先讲第一个常见情况：不在合作医疗指定的医疗机构看病，报销基本走不通。之前我楼下开蔬果店的张姐，一次骑车买菜被旁边逆行的电动车蹭倒崴了脚，当时刚好离住处挺远，附近有个小诊所，她图省事就在那包扎拿药，花了小八百，回来想起自己交了合作医疗，就拿着缴费单去申请报销，结果被告知这个诊所不在合作医疗的定点名单里，一分钱都没报下来，张姐悔得说早应该多走两公里去定点社区医院的。

第二种情况，从事高危非日常活动出的意外，合作医疗不给报。住在我老家同村的小周，平时喜欢周末跟着朋友去玩一些刺激性的户外项目，去年一次攀岩的时候不小心踩空摔下来，断了两根肋骨，住院手术花了快三万，找合作医疗报销的时候被拒了，因为条款里明确写了这类高风险运动导致的意外不纳入报销范围，小周本来想着就是出去玩玩，没在意这点，这下子自己掏了大部分钱，心疼了好久。

第三种情况，由第三方承担全部责任的意外医疗费用，合作医疗不会重复报销。小区楼下接孩子的刘阿姨，上个月在路口被一辆汽车撞倒，胳膊骨折，对方全责，所有医疗费用已经由对方的保险全额承担了，刘阿姨本来想着自己还有合作医疗，能不能再报一部分赚点营养费，结果提交申请之后直接被退回了，这类已经由第三方赔付完的费用，合作医疗不会再二次报销，所以别抱着这种想法白跑一趟。

第四种情况，自身违规行为导致的意外，也没法报销。前阵子有个工友老陈，明明已经到了退休年纪，还偷偷无证去操作工地的器械，不小心被碰伤了腿，住院花了不少钱，找合作医疗报销的时候，因为他属于违规操作，不符合报销要求，直接被拒了。还有像是酒驾、闯红灯导致的自身意外，同样也不在报销范围内。

最后要提醒大家，报销的时候材料不全，也会导致理赔受阻。很多人出了意外看完病，随手把缴费凭证、诊断证明、意外经过说明这些材料乱扔，等到申请报销的时候找不到原件，只拿着照片去，合作医疗是没法给你报销的，一定要把所有材料都保存好，按照要求准备齐全再提交，不然只会耽误自己的报销进度。

三. 为啥还要单独买个险？

合作医疗对意外医疗的报销，有固定的起付线和封顶线，还只能报销社保范围内的用药和项目，很多社保外的自费药、进口器材都报不了。就拿楼下张阿姨上次摔骨折来说，手术用了进口钢板，一共花了三万八，合作医疗只报了一万六，剩下两万多里光钢板自费就一万五，这部分一分都没报，还是子女凑的钱。如果提前买了单独的意外险，这部分自费费用大概率能按比例报销，一下子就能减轻不少家里的负担。

合作医疗只报意外导致的医疗费用，不会给你其他额外补偿。比如你因为意外受伤需要在家养三个月没办法上班，这三个月的收入损失，合作医疗是不管的；如果不小心留下了轻度的伤残，行动受影响干活不方便，合作医疗也不会给你伤残补偿。去年小区楼下开水果店的赵哥，骑三轮车进货摔了，胳膊骨折住了二十天院，水果店关了一个多月没开门，房租照交不说，还少赚小两万，合作医疗只报了不到五千的医疗费，房租和营收损失一点都补不了。要是买了单独意外险，大部分都包含误工补贴，一天能补个几十上百，养伤这俩月下来，也能补上不少房租损失，心里压力能小很多。

单独买意外险价格真的不贵，普通人都能负担得起。一般来说，给五十岁以下的成年人买一份保额几十万的意外险，一年也就两三百块，平均下来一天不到一块钱，比你每天买一瓶矿泉水便宜多了，哪怕是经济条件一般的普通家庭，也完全能承担这笔开支，不会给生活添负担。像刚毕业出来租房打工的小周，每个月房租就要一千多，生活费也紧巴巴，还是咬咬牙花两百多买了意外险，就是怕万一出点意外，连看病钱都拿不出来，拖累家里。

合作医疗是给所有参保群众的基础保障，覆盖广但保障额度肯定不会太高，遇到稍微严重一点的意外，额度就不够用了。单独的意外险刚好能补上这个缺口，把合作医疗报完剩下的部分接着报，哪怕你是在工地干轻体力活，或者日常上下班通勤，都能找到合适的产品，针对性补足你的意外保障缺口。

给不同人群的建议直接说：家里有老人经常出门买菜、遛弯的，一定要补一份，老人骨头脆容易摔，意外险能报进口耗材还能给住院补贴；家里有小孩爱跑跳打闹的，也得补一份，小孩磕磕碰碰多，缝针、打石膏的自费项目，意外险都能报；上班族天天通勤，更得补一份，日常通勤出点小意外，误工费用能补，不用只靠单位病假那点工资过日子。

图片来源：unsplash

四. 三类人投保有啥讲究？

先来说年纪较大的银发群体，也就是咱们常说的退休长辈，大多已经五六十往上，日常买菜遛弯、跳广场舞、帮子女带娃都容易出意外，尤其是摔倒骨折这类情况特别高发，很多长辈本身已经交了合作医疗，但是合作医疗只报一部分住院和用药的费用，像住院之后请护工的护理费，还有不能干家务请人帮忙的开销，还有出院之后买康复器械的钱，合作医疗都报不了。

给长辈买额外意外险，优先挑带骨折津贴、意外门诊责任的就行，不用挑太贵的，长辈大多预算有限，每年花两三百就够买够用的保额，不用盲目追求高保额，适合日常需求就可以，要是长辈本身腿脚不太好，有骨质疏松这类旧问题，也不用隐瞒基础身体情况，一般意外险都不会严格卡健康告知，直接买就行。去年小区张阿姨买菜路上踩滑摔了，小腿骨折，合作医疗报完手术和药费，自己单独买的意外险又报了门诊换药的钱，还给了两千多的卧床休养津贴，刚好抵了请护工的花费，自己几乎没掏什么钱，这就是补买对保障的用处。

再来说未成年的小朋友，小朋友正是活泼好动的年纪，上树下河、跑跳打闹，日常磕碰擦伤、不小心烫伤、被猫狗抓咬打狂犬疫苗都是常有的事，很多家长只给孩子交了校园里的合作医疗，也别忘了补一份意外险。小朋友的意外险优先挑能报意外门诊、狂犬疫苗费用、意外烫伤整容修复责任的，毕竟小孩磕到脸、烫到胳膊，需要做修复的话，不少费用合作医疗报不全。

小孩买意外险也不贵，一年一两百就能买到不错的保障，不用给小孩买带身故高保额的，按照规定限制买够额度就行，重点放在医疗责任上就对了。楼下邻居家七岁的小男孩，暑假爬树摘果子摔下来，胳膊擦了一大块皮，还缝了四针，合作医疗只报了一半的清创和缝针费用，剩下的门诊换药钱、去疤药钱，都从意外险报了，家长一分额外钱都没花，要是没补这份，小一千的额外开销也得自己掏。

最后说朝九晚五的上班族，上班族日常通勤挤地铁骑电动车，偶尔还要出差跑业务，磕碰交通小意外不少，很多上班族单位交了社保包含合作医疗相关待遇，但是同样，意外导致的请假误工，合作医疗不赔误工费，要是不小心摔了需要在家养半个月，全勤奖没了，绩效也扣，这部分损失合作医疗兜不住。上班族买意外险，优先挑带意外误工津贴、公共交通意外额外保障的，预算充足可以配稍高一点的保额，预算有限每年花两三百也能配齐。

就说做销售的小周，每天骑电动车跑客户，上个月闯红灯被电动车刮倒，膝盖软组织挫伤，在家养了一周，合作医疗报了医药费，但是扣的一千多全勤绩效，就是自己额外买的意外险给补的津贴，刚好补上了收入损失，要是没买，这一周相当于白休息还少拿工资，补了之后就没这方面顾虑了。不管你属于哪一类人，记住先交上合作医疗，再根据自己的日常风险补对应的意外险，不要重复买没用的责任，把钱花在对应需求上就对了。

结语

看到这儿你肯定清楚啦，合作医疗本身不包含专门的意外险，遇到意外受伤，只能报销一部分符合要求的医疗费用，没法覆盖误工、护理这类额外损失，还有不少特殊情况也不给报。如果平时常干农活、家里有老人小孩爱跑跳，经济条件允许的话，建议在交完合作医疗的基础上，根据自身情况补一份专门的意外保障：老人重点挑包含骨折津贴的，小孩选覆盖日常磕碰门诊的，上班族侧重意外导致的误工补贴，花不了多少钱，就能补上合作医疗的保障缺口，真遇到事也更踏实。要是真因为意外产生了医疗费用，要报销得带好缴费凭证、诊断证明这些材料，去合作医疗的经办点申请，符合要求的部分就能按比例报啦。

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